Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяют различные лекарства, которые подразделяют на две основные группы:

Средства, понижающие секрецию желез желудка (H 2 -антигистаминные средства , ингибиторы протонного насоса , холиноблокаторы , ганглиоблокаторы );
- средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку (гастропротекторы ).

Для облегчения симптомов диспепсии при язвенной болезни используют также антациды, о которых мы рассказывали чуть выше.

Основные свойства холино- и ганглиоблокаторов описаны в "Средства, влияющие на вегетативную нервную систему". Сейчас мы хотим познакомить вас с остальными препаратами, применяемыми при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки .

H 2 -антигистаминные средства

Создание Н 2 -антигистаминных средств считается одним из крупнейших достижений медицины XX века. В 1988 году оно было отмечено Нобелевской премией. Первый препарат этой группы - буримамид получен в 1972 году. Затем появились циметидин (1975 год), ранитидин (1979 год) и фамотидин (1984 год). От препарата к препарату в этом ряду увеличивается сила действия и уменьшается спектр побочных эффектов.

Рассказывая об антацидах, мы уже отмечали участие гастрина и гистамина в выработке соляной кислоты желудка. Блокируя H 2 -рецепторы гистамина и препятствуя, таким образом, их возбуждению, можно снизить выработку соляной кислоты и уменьшить объем желудочного сока.

Таким образом, основной эффект Н 2 -антигистаминных средств - снижение выделения соляной кислоты и пепсина и, тем самым, "агрессивности" желудочного сока.

С момента своего создания Н 2 -антигистаминные средства получили статус "золотого стандарта" при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сохранили его вплоть до появления сверхизбирательных антисекреторных средств - ингибиторов протонного насоса. Кроме того, эти препараты применяют при рефлюкс-эзофагите , синдроме Золлингера-Эллисона (сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с доброкачественной опухолью клеток поджелудочной железы), диспепсии .

Разумеется, эти средства дают и побочный эффект. При быстром прекращении приема может развиться синдром отмены. Поэтому, перед тем как закончить курс лечения, следует дополнительно проконсультироваться с врачом. Циметидин, помимо антигистаминного действия, препятствует работе мужских половых гормонов (андрогенов ), блокируя их рецепторы. У мужчин с этим связана возможная временная импотенция и увеличение молочных желез. Иногда он вызывает изменения со стороны крови, понос, головную боль и другие побочные действия. Циметидин, кроме того, подавляет превращение других лекарственных веществ в печени (биотрансформацию ), поэтому препараты, назначаемые на его фоне, будут действовать сильнее и дольше. Менее выраженным побочным действием обладают ранитидин и фамотидин - более поздние представители этого класса лекарств. Ранитидин действует сильнее циметидина в 4-5 раз. Фамотидин, в свою очередь, по противоязвенной активности превосходит ранитидин и способствует не только быстрому заживлению язвы, но и предупреждает ее рецидивы (повторное обострение заболевания).

Поскольку стала известна роль, которую играют Helicobacter pylori в возникновении язвенной болезни, было создано новое лекарство ранитидин висмута цитрат , которое сочетает в себе H 2 -антигистаминную активность с бактерицидной.

Ингибиторы протонного насоса

Гастропротекторы

Эти лекарства непосредственно защищают слизистую оболочку желудка от повреждающего воздействия кислот, щелочей, ферментов и других химических или физических факторов. Они помогают ей сохранять структуру и основные функции и предназначены, в основном, для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К таким средствам относятся в первую очередь сукральфат и висмута трикалия дицитрат . Под влиянием соляной кислоты они образуют на поверхности слизистой оболочки и ее изъязвлений механический защитный слой.

Сукральфат - это алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, в кислой среде полимеризующаяся с образованием клейкого вещества, покрывающего язвенную поверхность. Его нельзя принимать вместе с антацидами и средствами, понижающими секрецию соляной кислоты (не будет полимеризации).Висмута трикалия дицитрат представляет собой студнеобразную (коллоидную) суспензию, которая под действием соляной кислоты образует осадок, прилипающий к слизистой оболочке.

Другой тип гастропротекторов - лекарства, повышающие защитную функцию слизистой оболочки и ее способность противостоять повреждению. Так действует, например, синтетическое производное простагландина - мизопростол . Простагландины, которые синтезируются в клетках слизистой оболочки, играют важную роль в ее нормальном функционировании. Они повышают регенерацию и устойчивость клеток, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, угнетают выделение соляной кислоты, увеличивают выработку слизи. Наиболее эффективны такие лекарства для профилактики язвенного поражения слизистой оболочки желудка при длительном применении нестероидных противовоспалительных средств. При остром развитии язвенной болезни желудка они заметно уступают другим противоязвенным препаратам. Кроме того, они достаточно часто вызывают понос (диарею), что также ограничивает их применение.

Под язвой желудка понимается образование очагового дефекта в стенке органа. Причем негативный процесс затрагивает в первую очередь слизистую оболочку. Перед тем как подобрать лекарство против язвы желудка, необходимо немного узнать о заболевании.

Разновидности язв

По глубине поражения язвы бывают поверхностными, поражающими только слизистую оболочку, и глубокими, захватывающими серозную и мышечную оболочки желудка. При сквозном разрушении стенки органа говорят о его прободении, или перфорации. При этом содержимое желудка изливается в брюшную полость. При длительном течении недуга к стенке изъявленного органа снаружи могут прилипать соседние, а язвенный эффект способен распространиться и на них. В подобной ситуации речь идет о проникающих, пенетрирующих язвах.

Какие лекарства лечат язву желудка

Одной из самых популярных и давно применяемой группой средств являются антациды. К этим лекарствам относятся ощелачивающие вещества, нейтрализующие излишки содержащейся в желудке кислоты. Сюда включают гидрокарбонат натрия, или пищевую соду. Достоинство препарата заключается в моментальной нейтрализации кислоты, недостаток – в провоцировании щелочных сдвигов в организме в результате всасывания непрореагировавшей соды.

Карбонат кальция - более сильное средство, чем вышеописанное лекарство, но оказывает сходное действие. Медикамент при длительном приеме вызывает запор и вторичную секрецию.

Антацидные лекарства от язвы желудка также включают в свой состав окись магния, трисиликат магния, гидроксид алюминия. Данные вещества обладают адсорбирующим и обволакивающим действием. Ощелачивающие элементы содержатся в таких медикаментах, как Викалин. Беллалгин. Бекарбон. Викаир. Альмагель. Фосфалюгель. Маалокс.

Антацидный эффект заключается в уменьшении изжоги и болевого синдрома, проявляется в результате снижения кислотности содержимого желудка. Действие данных препаратов зависит от их ощелачивающей способности и продолжается от 20 до 60 минут. Медикаменты лучше принимать малыми дозами до 6 раз в сутки перед едой и на ночь. Снимая симптомы патологии, антациды слабо способствуют заживлению язв и никак не воздействуют на причину болезни.

Блокаторы желудочной секреции

Лекарство против язвы желудка этой группы содержит вещество циметидин. Оно блокирует нервные рефлекторные и гормональные цепи, которые запускают образование соляной кислоты. На основе циметидина производятся препараты Ранитидин. Низотидин. Фамотидин и множество других аналогов.

Под действием данных лекарственных средств надежно подавляется образование пепсина и соляной кислоты, устраняются боли и спазмы желудка. Действие начинается сразу после приема препаратов, болевой синдром проходит через 5 дней, рвота и изжога – спустя неделю. Язвы начинают заживать в течение 4-6 недель, что значительно быстрее, чем при использовании других медикаментов. Побочные эффекты незначительны.

Блокаторы секреции фармакологических групп

Данные лекарства от язвы желудка отличаются неспецифическим эффектом. Кроме блокировки секреции, они оказывают воздействие и на другие системы и органы. Медикаменты являются вспомогательными при лечении язвы. Естественным растительным средством выступает экстракт красавки, в котором содержится атропин. Данное вещество не только уменьшает производство соляной кислоты, но и снижает двигательную активность желудка. Экстракт красавки входит в состав таких препаратов, как Беллалгин. Белластезин. Бекарбон.

Менее активным действием обладает выделенное из листьев подснежника вещество платифиллин, а также метацин. Они снимают спазмы желудка и мягко понижают его секрецию.

Профилактике рецидивов и заживлению язв способствует гастроцепин или пирензепин. Это вещество эффективно, на длительный срок снижает секрецию кислоты, практически не оказывает влияния на желудочную активность.

Образованию кислоты в секретирующих клетках препятствует новое лекарство от язвы желудка - Омепразол. Оно создает длительный эффект, используется для поддерживающей терапии. Снижению секреции способствуют и новые гормональные медикаменты Сандостатин. Октреотид. а также мочегонное средство Диакарб.

Язва желудка: лечение лекарствами-цитопротекторами

К этой группе относят медикаменты, защищающие клетки слизистой желудка. Они особенно эффективны при желудочных язвах, когда резко снижаются защитные свойства слизистых оболочек. Разновидностей цитопротектров выпускается большое количество. Одни из них в основном способствуют повышению воспроизводства защитной слизи. Это медикаменты на основе корня солодки (гранулы Флакарбин. экстракты, сироп солодки, таблетки Ликвиршпон) и корневищ аира (препараты Викалин. Викаир). Другие повышают защитные свойства слизи. Это отвар из корней девясила (таблетки Алантоин), сок сырой капусты.

При свежих глубоких поражениях, внезапных кровотечениях показаны лекарства от язвы желудка – пленкообразователи (медикаменты Улькогант. Carafate. Keal).

Препараты висмута

Лекарства от язвы желудка на основе данного элемента обладают комбинированным действием. Они обволакивают изъяны слизистой, создавая защитный барьер. Кроме этого, затормаживают действие кислот на желудок, убивают микробы, вызывающие язвы (хеликобактер). Наиболее эффективным препаратом является Де-нол.

Самые эффективные таблетки от язвы желудка

В аптечной сети имеются самые разные таблетки от язвы желудка. Язвенная болезнь желудка является очень распространенным заболеванием. Образование язвенного дефекта обусловлено преимущественно неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем и наличием хронического гастрита. Список лекарств и дозировку определяет только лечащий врач.

Виды препаратов

Все таблетки от гастрита и язвы желудка поделены на несколько групп:

• гастропротекторы (Де-Нол, Вентер, Сайтотек);
• антациды (Гевискон, Ренни);
• ингибиторы протонной помпы (Париет, Нексиум, Омепразол, Пантопразол, Омез, Лансопразол, Санпраз, Нольпаза, Хайрабезол);
• блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Зоран, Гистак, Фамотидин);
• противомикробные таблетки (Кларитромицин, Метронидазол, Амоксициллин, Тетрациклин);
• обезболивающие (Но-шпа, Дротаверин, Баралгин);
• блокаторы М-холинорецепторов (Гастроцепин).

Список лекарств на этом не заканчивается. Для повышения устойчивости клеток слизистой желудка к действию кислоты применяются синтетические простагландины. К дополнительным лекарствам относятся прокинетики (Домперидон), успокоительные, антидепрессанты. При язве желудка учитывается переносимость лекарства и возраст больного.

Антациды

При наличии у человека гастрита и язвы желудка часто применяются антациды. Это большая группа лекарств, которые способствуют снижению pH желудка. В таблетках выпускаются следующие антацидные препараты:

Таблетки Викаир являются одним из самых современных средств для снижения кислотности. Это симптоматическое лекарство, которое не воздействует на механизм развития и этиологию язвенной болезни. Викаир является комбинированным средством. Препарат обладает вяжущим, антацидным, спазмолитическим и слабительным действием.

В его состав входит магния карбонат, который нейтрализует образующуюся кислоту. Лекарство противопоказано детям. Показанием к назначению препарата Викаир является язвенная болезнь желудка и ДПК и гастрит с повышенной кислотностью. Антациды выпускаются в форме таблеток для рассасывания и жевания. К лекарствам, которые нужно жевать, относится Гевискон, Ренни и Рутацид. Вместо таблетированных лекарств часто применяются гели (Фосфалюгель, Алмагель).

Антисекреторные средства

К таблеткам от язвы желудка относятся медикаменты, которые снижают образование желудочного сока. Синтез соляной кислоты в париетальных железах нарушают блокаторы протонной помпы. В эту группу входят Нексиум, Омепразол, Омез, Пантопразол, Лансопразол, Париет, Хайрабезол. Самым часто используемым и доступным для населения является Омепразол. Он принимается внутрь в виде капсул.

Препарат приводит к нарушению синтеза соляной кислоты, без которой кислотность желудочного сока снижается. Применение этого лекарства или его аналогов способствует более быстрому заживлению язвы, уменьшает болевой синдром и приводит к стойкой ремиссии. Омепразол показан при обострении язвенной болезни и рецидивах. Его не назначают детям, беременным и людям с непереносимостью составляющих препарата.

К блокаторам протонной помпы более нового поколения относится Нексиум. Он используется в виде таблеток, покрытых оболочкой. Лекарство начинает действовать в течение первого часа с момента проглатывания таблетки.

Нексиум эффективен при язвенной болезни, связанной с хеликобактерной инфекцией. Препарат можно применять после кровотечения из язвы. Он содержит различные углеводы, поэтому лекарство не подходит лицам с непереносимостью сахарозы и фруктозы. Блокаторы антигистаминных рецепторов в настоящее время практически не используются.

Защита слизистой

При лечении гастрита и язвы желудка практически всегда в схему включают гастропротекторы.

В эту группу входит Де-Нол и Вентер. Де-Нол содержит висмута дицитрат. Лекарство обладает противовоспалительным, вяжущим и бактерицидным действием. Де-Нол убивает бактерии Хеликобактер пилори.

При употреблении этого средства на поверхности язв и эрозий образуется защитная пленка, которая способствует их заживлению. Повышение устойчивости клеток слизистой обусловлено увеличением образования простагландинов, гидрокарбоната и слизи. Де-Нол уменьшает активность пепсина. Данный препарат применяется в фазу обострения язвенной болезни.

Таблетки противопоказаны при почечной недостаточности, во время беременности, детям до 4 лет, в период грудного вскармливания и в случае индивидуальной непереносимости препарата. Де-Нол редко приводит к побочным эффектам. К возможным нежелательным реакциям относится диарея, тошнота, рвота, запор, кожный зуд, сыпь. Аналогичным действием обладают таблетки Вентер.

Другие лекарства

Лечение гастрита и язвы предполагает использование сразу нескольких препаратов из разных фармакологических групп. При язвенной болезни врачи часто назначают аналоги простагландина E. Чаще всего применяется Сайтотек. Препарат оказывает цитопротекторное действие. Достигается это благодаря усилению продукции слизи и бикарбоната. Лекарство действует на париетальные клетки органа.

Сайтотек оказывает быстрый и продолжительный терапевтический эффект. Действие таблеток начинается через полчаса после их употребления и длится около 3-6 часов. Сайтотек является хорошим средством как для лечения, так и для профилактики язвы. Препарат не назначается лицам до 18 лет, беременным и кормящим, людям с печеночной и почечной недостаточностью, энтеритом и индивидуальной непереносимостью.

Важное место в лечении отводится уничтожению бактерий Helicobacter pylori. В отношении этих микробов эффективны следующие антибиотики:

• пенициллины (Амоксициллин, Амоксиклав);
• нитроимидазолы (Метронидазол);
• макролиды (Кларитромицин).

Для эрадикации этой инфекции требуется назначение сразу 3 или 4 препаратов. Бактерии Хеликобактер хорошо живут в кислой среде, поэтому прием антибиотиков сочетают с антацидными средствами. Язвенная болезнь в стадии обострения доставляет больным большой дискомфорт. Болевой синдром помогут устранить анальгетики и спазмолитики. Последние устраняют мышечный спазм стенки желудка.

К спазмолитикам относятся: Но-шпа, Никошпан, Дюспаталин, Дротаверин. Если на фоне язвы используются антибиотики в виде таблеток, то дополнительно назначаются пробиотики (Линекс, Бифиформ). Медикаментозную терапию следует сочетать с диетой. Требуется также отказаться от спиртного. Таким образом, язва желудка требует комплексного подхода к лечению. При несоблюдении назначений врача или неправильном питании язва обостряется вновь.

Действенные методы профилактики и лечения гастрита

Лучшие средства от гастрита и язвы желудка

Гастрит и язва желудка возникают по одной простой причине: из-за бактерии Helicobacter pylori (хеликобактер пилори). Она разрушает слизистую желудка, которая защищает стенки от желудочного сока с содержанием соляной кислоты. После этого место поражение оказывается беззащитным в едкой среде, которая разрушает мышечный слой. Все ранее рассматривавшиеся причины оказались не более чем факторами, способствующими жизни и размножению бактерии. К ним можно отнести:

• стресс;
• инфекция;
• неправильное питание и диеты;
• злоупотребление алкоголем и острой пищей;
• длительный прием некоторых лекарственных средств.

Все они снижают количество желудочного сока, усиливая концентрацию, что и приводит к развитию гастрита и язвы желудка.

В данной статье мы опишем основные симптомы этих заболеваний, а также наиболее действенные лекарства и способы профилактики. Следует, однако, иметь в виду, что самолечением заниматься с таким сложным и опасным заболеванием нельзя, и если все симптомы указывают на наличие гастрита или язвы желудка, лучше своевременно обратиться за медицинской помощью к гастроэнтерологу.

Симптомы заболевания

Наличие гастрита фиксируется по следующим симптомам:

• изжога;
• тошнота;
• схваткообразные боли в эпигастрии;
• рвота;
• нарушение стула;
• изменение аппетита;
• жажда;
• отрыжка.

У язвы желудка набор симптомов более разнообразен и специфичен. Первое, что фиксируется сразу – это ночная и голодная боль в правом подреберье. Частое питание небольшими порциями способно сдерживать болевые приступы, но оно никак не решает проблему, вызывающую их. Иногда боль может быть локализована в околопупочной области с отдачей в спину. Снять боль также помогает рвота, но в этом случае травмируется еще и пищевод.

Кроме того, о наличии язвы желудка свидетельствует отрыжка с привкусом кислоты, которая развивается очень бурно. Частая рвота с примесями крови, имеющими алый цвет, не дает ошибиться с диагнозом. Больной интенсивно худеет, аппетит у него падает или пропадает вовсе, цвет лица сильно изменяется.

Лекарства от язвы желудка и гастрита

От язвы желудка и гастрита помогают только своевременно назначенные и правильно подобранные лекарства.

Лекарства эти бывают двух типов:

1. Снижающие уровень кислотности содержимого желудка за счет нейтрализации соляной кислоты (антациды) или посредством подавления выработки желудочного сока (антисекреторные препараты).
2. Антимикробные – при подтвержденной хеликобактерной инфекции.

Профилактика заболеваний

Вместо того чтобы принимать лекарства, когда болезнь уже вошла в силу и работать на больницу до конца жизни, можно своевременно воспрепятствовать развитию заболевания. Профилактика гастрита и язвы желудка во многом схожи, основное действие их сводится к принятию средств, которые обеспечивают нормализацию процессов пищеварения, а также регулировку кислотности желудочного сока.

В среднем возрасте (тридцать-сорок лет) начинается не только психологический кризис, но и кризис организма. В это время особенно важно делать физические упражнения, которые оказывают общеоздоравливающее воздействие, а также употреблять продукты со значительным содержанием витаминов.

В пожилом возрасте физические упражнения становятся еще более важными для организма. В это время стоит сократить количество сливочного масла и меда в пище. Большое оздоровительное значение имеют красные сухие ординарные вина, которые стоит употреблять в незначительных количествах раз в неделю-две.

ЛЕКЦИЯ 7 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается актуальной проблемой гастроэнтерологии, что обусловлено широкой распространенностью заболевания. Так, среди европейского населения уровень заболеваемости достигает 5% (от 0,1-0,3% в Западной Европе до 1,5-5% в России); в течение года при отсутствии лечения до 60% язв рецидивируют. На заболеваемость ЯБ влияют следующие факторы:

Социально-экономические и демографические (чаще болеют жители городов);

Чаще болеют жители развитых стран;

Чаще болеет население северных районов. Факторы риска развития ЯБ:

Мужской пол;

Группа крови 0 (I);

Низкая кислотообразующая функция желудка;

Курение;

Стресс.

Процесс язвообразования может рассматриваться как нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами (схема 7.1).

При этом происходит не только нарушение соотношения главных компонентов желудочного сока (табл. 7.1), но и изменение фаз желудочной секреции. Как правило, у больных с ЯБ в наибольшей степени нарушается базальная секреция, максимум ее повышения отмечается с 0 до 4 ч.

Таблица 7.1. Главные компоненты желудочного сока

Окончание табл. 7.1

Фазы желудочной секреции

1. База льная.

2. Стимулированная.

2.1. Цефалическая (мозговая, нейрорефлекторная).

2.2. Желудочная (нейрогуморальная).

2.3. Кишечная.

В комплексе лечебных мероприятий (хирургических, терапевтических, профилактических) одно из ведущих мест принадлежит фармакотерапии ЯБ, включающей применение базисных противоязвен- ных препаратов в сочетании с эрадикационной антихеликобактерной терапией (АХТ), а также вспомогательных средств.

Классификация средств лечения язвенной болезни

I. Базисные средства (преимущественно воздействующие на факторы агрессии)

1. Антацидные препараты.

2. Антисекреторные препараты.

2.1. Н 2 -гистаминоблокаторы (Н 2 -ГБ).

2.2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП).

2.3. Селективные М 1 -холиноблокаторы (М 1 -ХБ).

2.4. Препараты разных групп.

II. Вспомогательные средства (преимущественно воздействующие на факторы защиты)

1. Гастропротекторы.

2. Тканенеспецифические стимуляторы регенерации.

III. Средства антихеликобактерной терапии

1. Антибиотики.

2. Синтетические противомикробные средства.

3. Антисекреторные препараты.

Схема 7.1. Факторы агрессии и защиты в формировании язвенного дефекта

Основные цели фармакотерапии язвенной болезни

Купирование симптомов обострения заболевания (оптимально в течение до 3-4 дней).

Достижение быстрого заживления язвенного дефекта (желательно в течение 14-28 дней).

Предотвращение рецидивов заболевания (с помощью АХТ, снижающей частоту рецидивов на протяжении года в 10-15 раз).

Принято считать, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются в 100% случаев, если интрагастральный рН удается поддерживать на уровне выше 3,0 в течение около 18 ч в сутки. Для за- живления язвенного дефекта при рефлюкс-эзофагите критическим является значение рН >4,0. Эрадикация НР успешна при значениях интрагастрального рН >5,0 (создаются худшие условия для бактерии и лучшие для реализации эффекта антибиотиков).

Лечение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в принципе однотипно, но в отношении медиагастральных язв должна всегда присутствовать онкологическая настороженность, так как язвы именно этой локализации наиболее часто малигнизируются. Терапия ЯБ включает антацидные и антисекреторные препараты (табл. 7.2), основные точки приложения которых представлены на схеме 7.2. Чем больше тяжесть течения ЯБ, тем более мощные антисекреторные препараты должны быть назначены, так как имеется прямая зависимость между степенью подавления секреции и скоростью рубцевания язв.

Схема 7.2. Точки приложения антисекреторных и антацидных препаратов:

Н/с М-ХБ - неселективные М-холиноблокаторы; Ρ - рецептор; G - гастрин; PgE 2 - простагландин Е 2 ; ГР - гистаминовый рецептор; ОР - опиатный рецептор; ФЛ-С - фосфолипаза С; АЦ - аденилатциклаза; ПК - протеинкиназа; КА - карбоангидраза; ИПП - ингибиторы протонной помпы; СДГ - сукцинатдегидрогеназа; ССТР - соматостатиновый рецептор

Критерии эффективности проводимой противоязвенной терапии

Эндоскопические критерии (частота и скорость рубцевания).

Наличие болевого синдрома и его выраженность.

Потребность в дополнительных противоязвенных средствах (например, частота применения антацидов).

7.1. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Антацидные препараты:

Резорбирующиеся (всасывающиеся):

Натрия гидрокарбонат (NaHCO 3).

Кальция карбонат осажденный (CaCO 3) - Кальцимакс. Нерезорбирующиеся (невсасывающиеся):

Монопрепараты:

Альгельдрат (алюминия гидроокись, Al(OH) 3) - Рокжель, Алюминия гидроокись.

Ривофарм.

Карбальдрат (натриевая соль карбоната дигидроксиалюминия) - Алюгастрин, Компенсан.

Магальдрат (алюминат гидроокиси магния) - Магалфил, Магальдрат.

Симальдрат (алюминий-магний трисметасиликат (в форме гидрата)) - Гелюсил.

Алмазилат (алюминия силикат гидратированный) - Мегалак алмасилат.

Гидротальцит (алюминия магния карбонат) - Рутацид, Тисацид.

Алюминия фосфат (Al 2 (PO 3) 3) - Фосфалюгель, Альфогель.

Магния окись (MgO).

Магния карбонат основной (Mg(OH) 2 4MgCO 3 H 2 O). Комбинированные:

1. Алюминия гидроокись + магния гидроокись:

Маалокс (алюминия гидроокись, магния гидроокись).

Алмагель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сорбитол).

Алмагель-А (алюминия гидроокись, магния гидроокись, D-сор- битол, бензокаин).

Дайджин (алюминия гидроокись, магния гидроокись, диметикон, натрия карбоксиметилцеллюлоза).

Алпрогель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, симетикон).

Анацид композитум (алюминия гидроокись, магния гидроокись, оксетакаин).

2. Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния трисиликат:

Гестид (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния трисиликат, симетикон).

3. Алюминия гидроокись + магния гидроокись + магния карбонат.

Гастал (алюминия гидроокись, магния гидроокись, магния карбонат).

4. Алюминия гидроокись + магния гидроокись + кальция карбонат:

Ди Гель (алюминия гидроокись, магния гидроокись, кальция карбонат).

5. Алюминия гидроокись + алюминия окись + магния окись + магния карбонат:

Регла РХ (алюминия гидроокись, алюминия окись, магния окись, магния карбонат).

6. Алюминия гидроокись + магния гидрохлорид:

Алюмаг (алюминия гидроокись, магния гидрохлорид).

7. Магния карбонат + кальция карбонат:

Ренни (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный).

8. Магния карбонат + кальция карбонат + натрия гидрокарбонат:

Кальмагин (магния карбонат основной, кальция карбонат осажденный, натрия гидрокарбонат).

Смешанные:

Алцид (висмута субнитрат, натрия карбонат, натрия гидрокарбонат, алюминия гидроокись).

Алцид-Б (висмута нитрат основной, натрия карбонат основной, алюминия гидроокись, экстракты солодки, ромашки, кора крушины, плоды кориандра и фенхеля).

Викалин (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины, рутин, келлин).

Викаир (Ротер) (висмута нитрат основной, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, корневище аира, кора крушины).

Антациды - одна из первых групп лекарственных препаратов, получивших признание в качестве противоязвенных средств. До на- стоящего времени препараты данной группы широко используются в лечении ЯБ. Их терапевтическое действие связано со следующими фармакологическими свойствами:

1. Антацидный эффект, являющийся основным для препаратов данной группы, может рассматриваться либо как кислотонейтрализу- ющий (если 1 молекула антацида нейтрализует 1 молекулу HCl), либо как кислотопоглощающий (если 1 молекула антацида нейтрализует более 1 молекулы HCl). При этом все препараты данной группы нейтрализуют только уже выделенную HCl, не влияя на ее секрецию. Химизм нейтрализующего действия антацидов представлен в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Химизм нейтрализующего действия антацидов

Кислотонейтрализующая активность (КНА) антацидов выражается в милиэквивалентах (мэкв), что эквивалентно количеству 1N соляной кислоты, которое титруется до рН 3,5 определенной дозой пре- парата за установленное время (обычно 10-15 мин). КНА антацидов считается низкой, если она составляет менее 200 мэкв/сут; средней, если ее показатель лежит в диапазоне 200-400 мэкв/сут, и высокой при КНА более 400 мэкв/сут. Следует отметить, что прирост кислотонейтрализующего действия свыше 600 мэкв/сут не дает увеличения антацидного эффекта.

Оптимальной для антацидов является КНА ~200 мэкв/сут, позволяющая добиться рубцевания до 75% язв через 4 недели применения препарата. При увеличении КНА в диапазоне 200-600 мэкв/сут про- исходит прирост заживления лишь на 10%, а последующее повышение КНА даже сопровождается снижением частоты рубцевания. В табл. 7.4 представлена сравнительная характеристика КНА некоторых действующих веществ, входящих в состав антацидов, а в табл. 7.5 - различных коммерческих препаратов на их основе.

Таблица 7.4. Кислотонейтрализующая активность различных действующих веществ, входящих в состав антацидов

Таблица 7.5. Кислотонейтрализующая активность некоторых коммерческих антацидных препаратов

Таким образом, под действием антацидов происходит повышение рН в желудке, сопровождающееся снижением образования ряда протеолитических ферментов и уменьшением действия агрессивных факторов. Более того, защелачивание желудочного содержимого повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, что может быть важно, например, при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Скорость наступления антацидного эффекта определяется скоростью растворения препарата. Так, бикарбонат натрия и гидроксид магния растворяются в желудке достаточно легко, обеспечивая быстрое развитие буферного эффекта. Гидроксид алюминия и карбонат кальция растворя- ются медленно, поэтому выраженная нейтрализация желудочной кислоты начинается примерно через 10 мин. Суспензии, как правило, растворяются быстрее по сравнению с таблетками или порошками.

Продолжительность антацидного действия зависит от того, как долго препарат остается в желудке. При приеме на голодный желудок происходит быстрая эвакуация антацидов и их продолжительность действия не превышает 20-40 мин. Если в желудке содержится пища, эвакуация из него существенно замедляется, поэтому антацидный препарат, принятый после еды, дольше остается в желудке. Так, антацид, принятый через 1 ч после еды, сохраняет свое кислотонейтрализующее действие примерно в течение 3 ч. Бикарбонат натрия и гидроксид магния обладают наименьшей продолжительностью нейтрализующего

действия, а гидроксид алюминия и карбонат кальция - наибольшей. Для антацидов, содержащих комбинацию алюминия и магния, характерна средняя продолжительность действия.

Адсорбирующее действие. Данный эффект наиболее выражен у Al- содержащих комбинированных антацидов и практически отсутствует у резорбирующихся препаратов. Адсорбция пепсиногена и пепсина, желчных кислот, лизолецитина, токсинов, бактерий приводит к снижению протеолитической активности желудочного сока и уменьшению повреждающего действия ряда других факторов агрессии.

Повышение защитных свойств слизистой оболочки (гастропротекторное действие). Не зависит от кислотонейтрализующей способности антацидов и наиболее характерно для Bi- и Mg-содержащих препаратов. Под их влиянием происходит некоторое увеличение синтеза цитопротекторных и вазоактивных простагландинов, а также связывание эпителиального фактора роста с фиксацией его в области язвенного дефекта. В итоге это стимулирует пролиферацию и нормальную дифференцировку клеток, развитие сосудистых коллатерелей и регенерацию тканей, что, безуслов- но, сказывается на качестве формирующегося рубца на месте язвенного дефекта. Al-, Bi- и Mg-содержащие препараты способны повышать образование слизи и фукогликопротеидов, что дополнительно повышает резистентность слизистой желудка к действию факторов агрессии.

Обволакивающее и/или вяжущее (для препаратов Bi) действие. Характеризуется уменьшением контакта агрессивных факторов желудочной среды со стенкой органа и сопровождается повышением защиты слизистой оболочки от действия агрессивных факторов, повышением ее резистентности.

Слабое противовоспалительное действие. В большей степени присуще Bi- и Mg-содержащим антацидам и позволяет несколько уменьшить выраженность воспалительных процессов в слизистой оболочке.

Требования к идеальному антациду

Высокая кислотонейтрализующая и адсорбирующая активность.

Удержание интрагастрального рН в интервале 3,0-5,0.

Быстрое начало действия и продолжительный эффект.

Отсутствие вторичной гиперсекреции.

Отсутствие газообразования.

Отсутствие системных побочных эффектов и нарушений КОС, связанных со всасыванием катионов.

Хорошие органолептические свойства.

Стабильность при длительном хранении.

Приемлемая цена.

Общие показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагиты, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти препараты с успехом могут применяться для долечивания язвенной болезни с целью консолидации ремиссии, терапии легких ее форм и купирования эпизодически возникающих симптомов, если проведена эрадикация НР.

Современная тактика применения препаратов данной группы отдает безусловное предпочтение комбинированным антацидам, особенно препаратам со средней КНА и достаточной длительностью действия, среди которых в качестве наиболее удачных можно выделить комбинацию алюминия гидроокись / магния гидроокись и магальдрат. Резорбирующиеся препараты сохраняют очень ограниченное применение только как средства быстрого разового купирования боли и изжоги, так как обладают широким спектром побочных эффектов. Дозы натрия гидрокарбоната и кальция карбоната в этом случае составляют 0,25-1,0 г.

Смешанные антациды отличаются от комбинированных препаратов дополнительным введением в рецептуру солей висмута и рас- тительных извлечений. Входящий в их состав висмута субнитрат или нитрат основной обладает вяжущим и антибактериальным эффектом; антисептическое и противовоспалительное действие присуще ромашке и фенхелю; порошок корневища аира улучшает пищеварение; солодка обладает гастропротекторным эффектом; порошок коры крушины дает послабляющее действие; рутин и келлин обеспечивают противовоспалительный эффект; кроме того, келлин оказывает спазмолитическое действие. В настоящее время препараты этой группы в значительной мере уступили позиции комбинированным антацидам. Однако иногда они применяются в сочетании с таблетированными формами комбинированных антацидов. Средние дозы составляют 2 таблетки 4 раза в день и на ночь.

При лечении ЯБ антациды хорошо сочетаются с другими антисекреторными препаратами, что позволяет значительно ускорить ку- пирование боли и диспепсических расстройств. При рациональной терапии препаратами этой группы уже через 2-3 дня отмечается существенное уменьшение болевого синдрома, изжоги, нормализуется моторика ЖКТ.

При применении антацидов следует учитывать, что: - прием препаратов должен производиться в период прекращения буферного действия пищи на высоте максимальной желудочной секреции (примерно через 1 ч после еды);

Необходимо проводить восполнение антацидного эквивалента после эвакуации желудочного содержимого (через 3 ч после еды). При этом следует учитывать, что нейтрализующее действие антацидов, принятых после еды, более продолжительное, чем при их приеме до еды;

Обязательный прием препарата перед сном: для подавления ночной секреции в период обострения ЯБ необходимо прини- мать антацид каждые 1-2 ч (от 2 до 4 недель) с последующим приемом в межпищеварительный период;

Частота приема препарата более важна, чем доза;

Необходимо дополнительно учитывать индивидуальный «профиль» болей, приурочивая прием препаратов к моменту их возникновения;

Гелеобразные антациды, как правило, превосходят таблетированные формы препаратов по КНА и длительности действия.

В зависимости от локализации язвы стандартные схемы лечения могут претерпевать некоторые изменения (табл. 7.6, 7.7).

Таблица 7.6. Особенности назначения антацидов в зависимости от локализации язвенного дефекта

При ярко выраженных признаках гиперацидности (мучительная изжога, отрыжка кислым, высокий уровень базальной секреции) рекомендуется дополнительно принимать по 5 мл антацида за 20- 30 мин до еды.

Таблица 7.7. Особенности назначения антацидов в зависимости от типа секреции

Целесообразность назначения антацидов при пониженной и нормальной кислотности сомнительна, хотя иногда рекомендуется их применение за 10-15 мин до или во время еды.

Основным недостатком большинства рекомендуемых схем является развитие побочных эффектов у больных при применении антацидов. Чаще всего они протекают в виде диспепсических рас- стройств. В этом случае для коррекции можно попытаться использовать разнонаправленное влияние на стул Mg-содержащих (вызывают диарею) или Al-содержащих (вызывают запоры) антацидов. Другим недостатком этих препаратов является необходимость их частого использования (более 4 раз в сутки), что снижает приверженность больных лечению. Не следует также назначать препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния, длительными курсами, так как в этом случае значительно увеличивается риск развития нарушений эвакуаторной функции ЖКТ и энцефалопатии.

Побочные эффекты антацидов

Окончание таблицы

Несмотря на достаточно высокую эффективность современных комбинированных антацидов и появившиеся в последние годы данные о том, что в монотерапии их эффективность лечения ЯБ составляет 70-75%, все-таки целесообразно рассматривать этот класс препаратов как дополнительные противоязвенные средства.

Антисекреторные препараты

Н 2 -гистаминоблокаторы

I поколение:

Циметидин (Тагамет).

II поколение:

Ранитидин (Зантак).

Низатидин (Аксид).

Роксатидин (Роксан).

III поколение:

Фамотидин (Квамател). Комбинированные:

Ранитидин-висмута цитрат (Пилорид).

Н 2 -гистаминоблокаторы (Н 2 -ГБ) конкурентно ингибируют действие гистамина на Н 2 -гистаминовые рецепторы обкладочных и главных клеток, подавляя базальную и стимулированную секрецию (рис. 7.1). При этом происходит снижение продукции НС1 и пепсиногена без сопутствующего уменьшения образования слизи и бикарбонатов. Продукция гастрина подавляется незначительно, выраженное угнетение возможно только при высоких дозах и длительном лечении. Под влиянием некоторых Н 2 -ГБ (ранитидина, фамотидина) увеличивается образование простагландина (Pg) Е 2 в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что опосредует их цитопротекторный и непрямой

репаративный эффект. Кроме того, показана способность ранитидина повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера, что особенно важно для устранения изжоги.

Представители всех трех поколений Н 2 -ГБ обладают прямым антиоксидантным действием как за счет блокады образования гипохлорной кислоты и гидроксильного радикала, так и за счет увеличения активности супероксиддисмутазы - важнейшего антиоксидантного фермента. Возможно, эти эффекты в сочетании с выраженным антисекреторным действием могут способствовать уменьшению повреждения слизистой оболочки ЖКТ при язвенной болезни.

Особое место занимает ранитидин-висмута цитрат (пилорид), представляющий собой комплекс, состоящий из ранитидина, трех- валентного висмута и цитрата в весовом соотношении 81:64:55. В желудке препарат диссоциирует на отдельные компоненты: ранитидин блокирует Н 2 -гистаминовые рецепторы обкладочных клеток желудка, висмута цитрат оказывает вяжущее и гастропротекторное действие на слизистую оболочку желудка и бактерицидный эффект в отношении Helicobacter pylori. Преимущественное применение препарат нашел в схемах антихеликобактерной терапии.

Основные различия между поколениями Н 2 -ГБ представлены в табл. 7.8, 7.9.

Таблица 7.8. Некоторые различия между поколениями Н 2 -гистаминоблокаторов

Таблица 7.9. Сравнительная фармакодинамика Н 2 -гистаминоблокаторов

Окончание таблицы 7.9

При пероральном приеме препараты обладают достаточно высокой биодоступностью, не зависящей от приема пищи. Максимальные концентрации в крови устанавливаются примерно через 1-3 ч. Важным показателем эффективности действия препарата является его IC 50 концентрация в крови, при которой стимулированная кислотная продукция уменьшается на 50%. Так, для фамотидина она почти на 1,5 порядка ниже, чем для циметидина.

Н 2 -ГБ частично метаболизируются в печени и в значительном количестве (до 50-60%) выводятся почками в неизмененном виде (особенно после внутривенного введения) как путем фильтрации, так и по механизму активной канальцевой секреции, что требует коррекции доз препаратов при нарушении функции почек.

Особенности фармакокинетики препаратов различных поколений представлены в табл. 7.10 и 7.11.

Таблица 7.10. Схема корректировки доз Н 2 -гистаминолитиков при нарушении функции почек

Клиренс креатинина ориентировочно можно определить по концентрации его в сыворотке крови (табл. 7.12).

Таблица 7.11. Фармакокинетика различных Н 2 -гистаминоблокаторов

Таблица 7.12. Зависимость клиренса креатинина от его концентрации в сыворотке крови

Показания к применению Н 2 -гистаминоблокаторов

Сравнение действия различных схем и доз препаратов (в эквивалентных дозах) показало отсутствие значимых различий в их клинической эффективности. В среднем частота заживления пептических язв за 4-6-недельный период при назначении Н 2 -ГБ примерно в 2 раза превышает данный показатель при назначении плацебо, при медиагастральных их эффективность несколько ниже. При лечении ЯБ у большинства пациентов бывает достаточно приема Н 2 -ГБ 1 раз в сутки (на ночь) (табл. 7.13). У больных с выраженным болевым синдромом доза может быть разделена на два приема (утро-вечер).

Таблица 7.13. Дозы и кратность применения Н 2 -гистаминоблокаторов при различной патологии ЖКТ

Окончание табл. 7.13

Сходную эффективность Н 2 -ГБ проявляют и в отношении НПВПиндуцированных язв. В стандартных дозах эти препараты могут предотвращать язвообразование в двенадцатиперстной кишке, однако для успешной профилактики язв желудка, как правило, требуется удвоение дозы препарата (например, фамотидина до 80 мг/сут). При этом Н 2 -ГБ более эффективны, чем антациды и гастропротекторы (сукральфат, мизопростол), но заметно уступают ингибиторам протонной помпы.

Состояния, которые сопровождаются более выраженной гиперацидностью (рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона), требуют увеличения либо дозы, либо кратности назначения препаратов (см. табл. 7.13). Так, у больных рефлюкс-эзофагитом частый прием Н 2 -ГБ по эффективности близок к действию ингибиторов протонной помпы (ИПП) и сопоставим с монотерапией цизапридом (при легком эзофагите). Н 2 -ГБ позволяют достоверно уменьшить изжогу, хотя эндоскопические признаки эзофагита стихают лишь у 60% больных даже через 12 недель терапии.

Длительная антисекреторная терапия Н 2 -ГБ при данной патологии хотя и приводит к улучшению самочувствия и заживлению эрозий пищевода, однако в дальнейшем, уже через 6-12 месяцев независимо от

первоначально использованного препарата рецидив заболевания наступает у 36-82% больных при отсутствии поддерживающей терапии. После прекращения антисекреторной терапии симптомы могут во- зобновиться уже в течение первого дня, а эрозии в пищеводе появляются в течение 10-30 дней, что требует длительной поддерживающей терапии.

При синдроме Золлингера-Эллисона 3-4-кратный прием препаратов должен обеспечивать кислотопродукцию на уровне 10 мэкв/ч (рН около 4,0) (табл. 7.14). Однако даже в этом случае эффективность терапии колеблется на уровне 50-70%, что может требовать замены Н 2 -ГБ на ИПП.

Таблица 7.14. Н 2 -гистаминоблокаторы в лечении язвы при синдроме Золлингера-Эллисона

Важным элементом использования Н 2 -ГБ является применение их в комплексной терапии при язвенных кровотечениях. В этом случае предпочтителен парентеральный путь введения препаратов, обеспечивающий быстрое и достаточно стойкое повышение рН (см. табл. 7.13). Если же медикаментозная терапия не приводит к остановке кровотечения в течение 48 ч, то используется хирургическое лечение.

Особая область применения Н 2 -ГБ при ЯБ - поддерживающая терапия, в которой данные препараты иногда могут быть более предпочтительны, чем, например, ИПП (так как не вызывают выраженной гипергастринемии). Так, однократный прием Н 2 -ГБ на ночь в поло- винной дозе от средней терапевтической с успехом используется для профилактики рецидивов ЯБ, снижения риска повторных кровотечений и купирования симптомов гиперацидности. В этом случае в течение года симптомы обострения развиваются только у 20% больных по сравнению с 60-70% пациентов, не получающих лечения. Повысить эффективность противорецидивного лечения можно путем проведения антихеликобактерной терапии.

Основные показания к проведению поддерживающей противоязвенной терапии

Хотя клиническая эффективность Н 2 -ГБ достаточно велика, существует группа пациентов (11-25% всех больных ЯБ), резистентных к этой группе препаратов. Среди основных причин рефрактерности (Gustavsson J. , 1992):

Высокая максимальная желудочная секреция;

Недостаточное лекарственное подавление желудочной секреции (особенно ночной);

Определенные структурные особенности самой язвы (большие размеры, линейные формы, расположение вблизи пилориче- ского канала);

Мужской пол (особенно лица пожилого возраста с длительным язвенным анамнезом);

Курение;

Длительный или неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);

НР-инфекция;

Низкая приверженность лечению.

В этом случае некоторый эффект может дать увеличение дозы (или сроков лечения), переход на ИПП.

Частота и выраженность побочных эффектов, вызываемых Н 2 -ГБ, в целом невелика: при применении циметидина она составляет 3,2%, ранитидина - 2,7%, фамотидина - 1,3%.

Побочные эффекты Н 2 -гистаминоблокаторов

Кроме того, препаратам данной группы присущ целый ряд фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий с другими лекарственными средствами. В основном они обусловлены способностью некоторых Н 2 -ГБ ингибировать систему цитохрома Р-450 в печени либо за счет снижения активной секреции лекарственных препаратов

почками, что приводит к повышению концентрации лекарственных веществ в крови. Основные лекарственные взаимодействия Н 2 -ГБ представлены в табл. 7.15.

Таблица 7.15. Основные фармакокинетические взаимодействия Н 2 -гистаминоблокаторов

Ввиду значительного антисекреторного эффекта Н 2 -ГБ могут влиять на pH-зависимое всасывание препаратов за счет изменяя их ионизации. Так, циметидин снижает всасывание кетоконазола, антипирина, аминазина и препаратов железа. При одновременном назначении вместе с Н 2 -ГБ других препаратов их прием рекомендуется назначать за 1-2 ч до приема Н 2 -ГБ.

Всасывание же самих Н 2 -ГБ снижается до 30% при совместном приеме с алюминийсодержащими антацидами или сукральфатом, что обусловливает целесообразность применения антацидов через 2 ч после Н 2 -ГБ. Однако при таком режиме назначения может несколько снижаться эффективность сукральфата.

Н 2 -ГБ являются широко назначаемой группой средств, которые находят применение во многих областях гастроэнтерологии благодаря высокой безопасности и выгодному соотношению цена/эффек- тивность. Одним из лучших Н 2 -ГБ может быть назван фамотидин, обладающий целым рядом преимуществ по сравнению с другими пре- паратами этой группы:

Наиболее высокой активностью.

Достаточно длительным действием.

Минимальным количеством побочных эффектов и наибольшей безопасностью при длительном применении.

Отсутствием взаимодействия с системой цитохрома Р-450.

Наличием лекарственных форм для перорального и парентерального применения.

Относительно низкой стоимостью.

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол (Лосек).

Пантопразол (Контролок).

Рабепразол (Париет).

Лансопразол (Ланзап).

Эзомепразол (Нексиум). Комбинированные:

Пилобакт (омепразол + кларитромицин + тинидазол).

Зегерид (омепразол + натрия бикарбонат).

Одной из основных групп антисекреторных препаратов являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). После попадания в организм, являясь слабыми основаниями, они накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальной клетки в непосредственной близости к К+/Н"-АТФ-азе (протонной помпе), которая обеспечивает обмен протонов на ионы калия, находящиеся во внеклеточном пространстве. Там ИПП, являющиеся бензимидазольными производными, при рН < 3,0 протонируются и превращаются в тетрациклический сульфенамид, переходя из пролекарства в активную форму. При более высоких значениях рН (около 3,5-7,4) этот процесс замедляется.

Сульфенамид является заряженной молекулой и в силу этого не проникает через клеточные мембраны, оставаясь внутри секретор- ных канальцев париетальной клетки. Здесь он необратимо (за исключением лансопразола) ковалентно связывается с сульфгидрильными группами К+/Н"-АТФ-азы, что полностью блокирует ее работу (см. схему 7.2).

После приема внутрь препаратов их антисекреторный эффект развивается примерно в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. Длительность антисекреторного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп - примерно половина из них обновляется за 30-48 ч. При первом приеме ИПП антисекреторный эффект не бывает максимальным, так как не все молекулы К +/Н"-АТФ-азы

находятся в активном состоянии. При курсовом назначении эффект возрастает в течение 4 дней, стабилизируясь к 5-му дню (продукция НС1 при этом подавляется более чем на 95%), т. е. развивается феномен функциональной кумуляции (накопление эффекта препарата, а не самого действующего вещества).

Соответственно восстановление работы фермента после отмены препарата тоже происходит через 4-5 дней, что позволяет избежать развития феномена «отдачи». Таким образом, ингибиторы протонной помпы обеспечивают активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции.

Поскольку для образования активной формы ИПП необходима кислая среда, оптимальная эффективность препарата наблюдается при его приеме за 30 мин до еды. Менее постоянный эффект наблюдается при приеме натощак на ночь и при сочетании с другими антисекреторными средствами. Поэтому назначение препаратов рекомендуется утром, до приема пищи, 1 раз в сутки.

Так как ИПП характеризуются относительно медленным началом действия (не ранее чем через 30-60 мин), они не подходят для терапии «по требованию» (для купирования боли, изжоги) за исключением, возможно, рабепразола, ингибирующее действие которого начинает проявляться уже через 5 мин. Для такой терапии целесообразнее применять современные антациды либо растворимые формы Н 2 -ГБ (эффект проявляется в пределах 1-6 мин).

Попыткой создать ИПП с быстрым началом действия стало создание комбинации омепразола (20-40 мг) с натрия гидрокарбонатом (1100 мг) - препарата зегерид. Быстрое развитие эффекта в этом случае обеспечивается натрия гидрокарбонатом, а поддержание - омепразолом.

Фармакокинетика ИПП имеет сходные черты (табл. 7.16). Всасывание препаратов (в подавляющем большинстве являющихся оптически активными) происходит в тонкой кишке, после чего они попадают в пе- чень, где подвергаются метаболизму изоферментами системы цитохрома Р-450 (CYP2C19 и CYP3A4) с образованием неактивных метаболитов (эффект «первого прохождения»). В человеческой популяции существуют три группы людей с различным метаболизмом ИПП, обусловленым мутациями гена, кодирующего CYP2C19: 1) гомозиготы с интенсивным метаболизмом, 2) гетерозиготы с промежуточным метаболизмом и 3) гомозиготы с низкой скоростью метаболизма. Так, период полувыведения препарата в 1-й группе составляет около 1 ч, а в третьей - 2-10 ч.

Таблица 7.16. Фармакокинетика различных ингибиторов протонной помпы

По метаболизму от других ИПП существенно отличается эзомепразол, являющийся продуктом стереоселективного синтеза и представляющий собой S-изомер омепразола (табл. 7.16).

Таблица 7.17. Различия в метаболизме R- и S-изомеров омепразола

В результате эзомепразол имеет почти в 3 раза более низкий (по сравнению с омепразолом и R-изомером) клиренс, что определяет его более высокую биодоступность, так как он в меньшей степени подвергается эффекту «первого прохождения». Кроме того, по сравнению с омепразолом, эзомепразол более выраженно снижает кислотную продукцию.

Выводятся ИПП преимущественно с мочой (до 80%) в виде неактивных метаболитов, в силу чего не требуется существенной коррекции дозы при нарушении функции почек. Но при нарушении функции печени клиренс препаратов может резко снижаться (что требует назначения в начале лечения половинных доз препаратов с их последующим увеличением).

Данной группе препаратов свойственны фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия с целым рядом лекарственных средств.

Лекарственные взаимодействия ингибиторов протонной помпы

Все ИПП снижают базальную и стимулированную желудочную секрецию независимо от природы стимула. Их клиническая эффек- тивность - самая высокая среди противоязвенных средств.

Сравнение различных схем применения и препаратов (в эквивалентных дозах) показало отсутствие значимых различий в их кли- нической эффективности (возможно несколько более эффективным окажется эзомепразол за счет менее вариабельного метаболизма, обеспечивающего более стандартный клинический ответ). Пептические язвы рубцуются за 2 недели у 60-65% больных, за 4 недели - у 96% больных, медиагастральные - за 4 недели у 69%, за 8 - у 89-93%. ИПП эффективны и экономически более выгодны при резистентности к антисекреторной терапии Н 2 -ГБ - например, рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки при ранитидинрезистентных язвах на фоне омепразола (40 мг/сут) происходит в 94% случаев. ИПП

(в стандартных дозах) также превосходят Н 2 -ГБ и препараты простагландинов в профилактике и лечении НПВП-индуцированных язв. Особенности назначения ИПП представлены в табл. 7.18.

Таблица 7.18. Особенности назначения ингибиторов протонной помпы при патологии ЖКТ

Примечание: * - доза свыше 80 мг/сут делится на 2, более 120 мг - на 3 приема; **- с таким расчетом, чтобы базальная кислотопродукция была ниже 10 ммоль/ч.

Для длительной поддерживающей (противорецидивной) терапии в настоящее время разрешены омепразол (20 мг 3 раза в неделю или ежедневно) и лансопразол (по 30 мг) в течение 4 (до 6-8) недель. При этом доказана существенно более высокая эффективность ежедневного приема препаратов по сравнению с более удобным для пациентов приемом только 2 дня в неделю.

Ингибиторы протонной помпы используются при проведении антихеликобактерной терапии (см. далее). При этом они обеспечивают не только умеренное подавление роста НР (за счет снижения активности уреазы микроорганизма), но и значительно потенцируют эффективность антибактериальных средств. Специально для антихеликобактерной терапии создан комбинированный набор пилобакт, в состав

которого входят капсулы омепразола (20 мг), таблетки кларитромицина (250 мг) и тинидазола (500 мг). 1 блистер из такого набора содержит необходимые суточные дозы препаратов и принимается в 2 приема в сутки, курс рассчитан на 7 дней.

Встречаемость и выраженность побочных эффектов, вызываемых ИПП, в целом невелика (до 3-5%), особенно при коротких курсах лечения (до 3 месяцев).

Побочные эффекты ингибиторов протонной помпы

Необходимо учитывать, что при применении ИПП развивается обратимая гипергастринемия, обусловленная физиологической реакци- ей G-клеток на повышение внутрижелудочного рН.

Влияние различных антисекреторных препаратов на уровень гастрина

Наиболее ярко она выражена при длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном приеме ИПП (особенно рабепразола). Считается, что гипергастринемия, вызываемая этими препаратами, не

имеет существенного клинического значения. Однако нельзя не учитывать, что на фоне данного состояния могут развиваться или прогрессировать явления атрофического гастрита, формироваться узелковая гиперплазия эндокринных клеток (ECL-клеток) слизистой оболочки желудка, вырабатывающих гистамин, или изменяться гистологическая чистота слизистой оболочки (гастрин оказывает заметное митогенное действие). В случае прекращения лечения уровень гастрина в сыворотке крови возвращается к исходному через 2-3 недели. При необходимости пролонгированной или постоянной терапии ИПП (без возможности замены на Н 2 -ГБ) для снижения выраженности гипергастринемии в схему могут быть добавлены синтетические аналоги простагландинов (мизопростол).

Важным представляется также снижение после терапии ИПП моторно-эвакуаторной функции желудка (вследствие гипомотили- немии), что может иметь большое значение для больных ГЭРБ.

Противопоказаны ИПП при злокачественных новообразованиях в ЖКТ, беременности (особенно в I триместре), грудном вскармливании.

М-холиноблокаторы

1. Неселективные холиноблокаторы:

Метоциний йодид (Метацин).

Хлорозил.

2. Селективные М 1 -холиноблокаторы:

Пирензепин (Гастроцепин).

М-холиноблокаторы являются одними из наиболее давно используемых лекарственных препаратов для лечения ЯБ. Некогда широко представленные алкалоидами группы атропина и синтетическими холиноблокаторами, в настоящее время они уступили место в терапии ЯБ гораздо более эффективным и безопасным средствам.

В основе антисекреторного действия препаратов этой группы лежит их способность блокировать М-холинорецепторы (см. схему 7.1). Неселективные М-холиноблокаторы (М-ХБ) блокируют М 1 -холино- рецепторы (М 1 -ХР) в интрамуральных ганглиях желудка и М 3 -ХР на обкладочных и гастринпродуцирующих клетках слизистой оболочки, что приводит к снижению базальной и стимулированной секреции до 50%. Кроме того, блокада М 3 -ХР заметно влияет на моторику ЖКТ - снижается тонус, амплитуда и частота перистальтических сокращений, расслабляются сфинктеры.

Побочные эффекты неселективных М-ХБ обусловлены блокадой М 1-3 -рецепторов в различных органах и сходны с таковыми у атропина, однако выраженность их меньшая. Препараты этой группы противо- показаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, стенозе привратника, с осторожностью их назначают при рефлюксном эзофагите.

Побочные эффекты неселективных М-холиноблокаторов

Из селективных М 1 -ХБ клиническое применение нашел пирензепин, блокирующий М 1 -Х/Р в интрамуральных ганглиях желудка, а также на обкладочных и гастринпродуцирующих клетках. Этот препарат обладает достаточно выраженной антисекреторной активностью, снижая ба- зальную секрецию на 50-60% (при внутривенном введении до 80-90%) и превосходя по клиническому эффекту как антациды, так и неселективные холиноблокаторы, но уступая Н 2 -ГБ и ИПП. Препарат не оказывает заметного влияния на моторную деятельность желудка, сердечную деятельность, глаз, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Пирензепин в настоящее время изредка применяется для лечения язвенной болезни средней и легкой степени тяжести. При этом он может комбинироваться с Н 2 -ГБ, давая аддитивный эффект. Препарат обычно назначают по 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина, курс ле- чения 3-4 недели. Возможен и профилактический прием препарата, в первую очередь для предупреждения стрессорных язв (50-100 мг 1-2 раза в сутки) на срок до 6 месяцев. В острой ситуации допускается внутримышечное введение по 10 мг 2 раза в день.

Побочные эффекты (учитывая отсутствие влияния на М 2 и М 3 -холинорецепторы) не выражены и обычно проявляются при длительном применении (чаще всего сухость во рту и головокружения).

Антисекреторные препараты разных групп

Ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы. В результате блокады данного фермента не происходит образования угольной кислоты, диссоциирующей с образованием протона водорода и гидрокарбонат-иона (см. схему. 7.1). При этом более чем на 50% снижается базальная секреция и на 60% стимулированная. Эффект сохраняется после отмены препарата еще 3-5 дней. Антисекреторный эффект препарата проявляется в больших дозах - 25 мг/кг 1-3 раза в день. Из-за большого числа побочных эффектов (парестезии в конечностях, слабость, головные боли, обусловленными электролитными нарушениями, а также нарушения КОС) в настоящее время диакарб не применяется как антисекреторный агент.

Соматостатин (сандостатин, октреотид) - синтетический аналог соматостатина. Тормозит секрецию соляной кислоты, пепсиногена, гастрина и других энтерогормонов, уменьшает кровоток в ЖКТ, ре- гулирует транспорт воды и электролитов. При ЯБ нашел применение в терапии язвенных кровотечений и кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (25 мкг в час путем непрерывной внутривенной инфузии в течение 5 дней).

Простагландины. Антисекреторное действие простагландинов Е, А, I 2 реализуется через специфические простагландиновые рецепторы (ЕР 1 -ЕР 4) и проявляется только в больших дозах, в меньших они оказывают гастропротекторный эффект, регулируя микроциркуляцию в слизистой, секрецию слизи и бикарбонатов (см. ниже). Мизопростол (Сайтотек), агонист ЕР 2 /ЕР 3 -рецепторов, представляющий собой метилпростагландин Е 1 , оказывает терапевтическое действие при гастродуоденальных язвах в дозе 800 мкг в сут (в 2-4 приема) курсом от 4 до 8 недель. После однократного приема препарата снижение секреции соляной кислоты происходит примерно через 30 мин, максимальный эффект развивается через 60-90 мин.

Близкий эффект оказывает синтетическое производное простагландина Е 2 - энпростил, агонист ЕР 1 /ЕР 3 -рецепторов, показавший в дозе 70 мкг (в 2 приема или на ночь) эффект, сопоставимый с Н 2 -ГБ. Кроме того, простагландины способны потенцировать антисекреторный эффект Н 2 -ГБ.

Однозначное суждение об антисекреторном потенциале данной группы препаратов еще не сформировано, однако прямое сравнительное исследование мизопростола и омепразола выявило преимущество ИПП по антисекреторному эффекту. Также сдерживают применение этих препаратов проблемы с переносимостью и высокая стоимость.

7.2. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Гастропротекторы

Гастропротекторы можно разделить на две основные группы: препараты, действие которых связано с механической защитой слизистой оболочки (пленкообразующие) и влияющие на физиологические механизмы защиты слизистой оболочки (простагландины).

Пленкообразующие гастропротекторы:

Сукральфат (Вентер).

Препараты коллоидного висмута.

Непленкообразующие гастропротекторы:

Карбеноксолон (Биогастрон).

Экабет натрий (Экабет).

Простагландины:

Мизопростол (Сайтотек).

Энпростил.

Сукральфат представляет собой комплекс алюминия гидроксида и сульфата сахарозы. Под воздействием соляной кислоты в желудке препарат гидролизуется и приобретает отрицательный заряд, образуя полианион сукральфата, что сопровождается превращением его в вязкую клейкую массу, создающую на поверхности слизистой оболочки защитную пленку. Посредством электростатических взаимодействий с положительно заряженными белками воспалительного экссудата при низких значениях рН (<4,0) сукральфат фиксируется на пораженных участках слизистой оболочки пищеварительного тракта (в том числе на поверхности язвенных дефектов).

Достаточно слабо нейтрализуя соляную кислоту, сукральфат в то же время создает защитную пленку, изолирующую и предохраняю- щую пораженные участки слизистой оболочки от агрессивных факторов. Помимо этого препарат обладает адсорбирующим действием, увеличивает секрецию простагландинов, слизи и бикарбонатов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Активность пепсина при этом уменьшается на треть.

Назначают препарат по 1 таблетке перед каждым приемом пищи (3 раза в день за 1 ч до еды) и 1 таблетку непосредственно перед сном. Длительность курса лечения в среднем 4-6 недель, максимум до 12 недель. По эффективности при язвенной болезни сукральфат зна-

чительно уступает ингибиторам протонной помпы и сейчас занимает скромное место в лечении этого заболевания. Из побочных эффектов препарата чаще всего отмечаются запоры.

Среди препаратов висмута наибольшее применение нашел коллоидный висмута субцитрат (КВС), обладающий антибактериальным и собственно гастропротекторным действием и несколько отличающийся по действию от других препаратов висмута (табл. 7.19). В кислой среде КВС образует преципитаты в виде гликопротеин-висмутовых комплексов, которые длительное время сохраняются на слизистой оболочке желудка. При этом уменьшается протеолитическая активность пепсина, увеличивается секреция бикарбоната и простагландинов, возрастает уровень эпидермального фактора роста, что повышает устойчивость слизистой оболочки к действию агрессивных факторов и ее репаративные возможности.

Важное значение имеет бактерицидное действие КВС. Так, под действием ионов висмута НР теряет способность к адгезии, происходит вакуолизация и фрагментация клеточной стенки и подавление ферментных систем бактерий, т. е. достигается бактерицидный эффект. Этот эффект при монотерапии КВС хотя и незначителен (находится в пределах 14-40%), но не подвержен развитию резистентности, резко потенцируется при одновременном назначении препаратов висмута с антибиотиками. Схема применения препарата приведена в разделе антихеликобактерной терапии.

Препарат переносится хорошо, что связано с его крайне низкой абсорбцией из ЖКТ (менее 1%). Редко развиваются диарея, головная боль, головокружения, описаны случаи висмутовой энцефалопатии.

Карбеноксолон (биогастрон) получают из корня солодки. Его механизм действия точно не установлен, но предполается, что он благодаря сходству с минералокортикоидными гормонами усиливает секрецию слизи, которая относится к факторам защиты слизистой оболочки. Стимулирует образование коллагена в области язвы и процессы ее эпителизации, активирует синтез простагландинов. Назначают по 50-100 мг 3 раза в день после еды в течение 4-8 недель. Применение препарата ограничено из-за большого количества побочных эффектов. Подобно минералкортикоидам препарат задерживает натрий и воду, усиливает выделение калия. Возможно развитие отеков, повышение АД.

Новым словом в создании мукозальных цитопротекторов стало появление натриевой соли 12-сульфодегидроабиетовой кислоты (экабет натрий). Его механизм действия связывают со способностью стимулировать восстановление эпителиальных клеток, повышать цитопротекторные свойства слизистой и ингибировать 5-липоксигеназу и, соответственно,

Таблица 7.19. Сравнительная характеристика препаратов висмута

Примечание: * - входит в состав викалина; викаира в сочетании с субгаллатом висмута - в состав бисмофалька.

образование лейкотриена В 4 . Помимо способности активировать синтез мукополисахаридов в слизистой оболочке ЖКТ и антисекреторной активности (сопоставимой с циметидином), этот препарат препятствует адгезии ИР, достоверно повышая процент эрадикации по сравнению с такой же схемой без мукопротективной поддержки. Средние дозы препарата составляют 1,5 г дважды в день в течение 4-8 недель.

Цитопротекторный эффект простагландинов Е, А, I 2 реализуется за счет связывания со специфическими рецепторами (ЕР 1 -ЕР 4) и обусловлен следующими факторами:

Оптимизацией кровотока в слизистой оболочке ЖКТ, уменьшением проницаемости сосудов;

Увеличением секреции слизи, фукогликопротеидов и бикарбоната, что приводит к повышению защитных свойств слизистой.

Гастропротекторный эффект после перорального введения препаратов развивается очень быстро, но, к сожалению, является непродолжительным (до 2 ч). Препараты простагландинов в цитопротекторных дозах (они почти на порядок меньше антисекреторных), к сожалению, не дают надежного противоязвенного эффекта, поэтому их с целью получения гастропротекторного эффекта назначают в антисекреторных дозах. Наиболее хорошо зарекомендовал себя мизопростол как защитное антиульцерогенное средство при приеме НПВП.

Побочные эффекты включают диарею, боли в животе, у женщин - нарушение менструального цикла, при беременности возможно ее прерывание.

Тканенеспецифические стимуляторы регенерации

Нестероидные анаболики:

Метилурацил (Метацил).

Пентоксил. Стероидные анаболики:

Нандролона деканоан (Ретаболил).

При лечении язвенной болезни иногда используются препараты, стимулирующие процессы регенерации в слизистой оболочке ЖКТ. Основное в действии этих препаратов - активация митотической активности и протеинсинтетических процессов, преимущественно у истощенных ослабленных больных (состояния после химиотерапии, воздействия ионизирующих излучений и т. п.).

Из нестероидных анаболиков ограниченное использование в лечении ЯБ нашли применение производные пиримидина - метилурацил и пентоксил. Они являются ингибиторами фермента уридинфосфата-

зы, который расщепляет уридинмонофосфат, необходимый для синтеза тимидинмонофосфата, являющегося лимитирующим субстратом в синтезе ДНК. Таким образом, стимулируется митотическая актив- ность клеток в быстрообновляемых тканях (в первую очередь эпителиальных), активируюся процессы протеинсинтеза. Средние дозы метилурацила составляют 500 мг 4 раза в сутки 30-40 дней, пентоксила - 200-300 мг 3-4 раза в сутки 24-30 дней.

Стероидные анаболики, взаимодействуя со специфическими ядерными рецепторами, вызывают изменение активности ряда генов, что приводит к увеличению образования иРНК в ядре, а в последующем к мощной стимуляции протеинсинтеза и повышению митотической активности клеток. Наиболее часто в гастроэнтерологии используется ретаболил (внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в 3-4 недели). Для полноценного проявления эффекта препарата необходима сбалансированная по белковому, минеральному и витаминному составу диета. Применение стероидных анаболиков ограничивается большим числом их побочных эффектов, среди которых проявления андрогенизации (особенно опас- ные для женщин), холестаз, нарушения гормонального фона у мужчин.

Активность стимуляторов регенерации животного (солкосерил) и растительного (масло облепихи, шиповника, экстракт алоэ и др.) происхождения остается предметом дискуссий, а клиническая и экономическая целесообразность применения очень сомнительной.

В целом вопрос о необходимости применения репарантов при ЯБ нельзя считать решенным. Большинство из них осталось с тех времен, когда основные антисекреторные средства имели недостаточную эфективность. Окончательный ответ о целесообразности назначения препаратов данной группы при ЯБ может быть получен только при проведении исследований в соответствии со стандартами качественной клинической практики.

7.3. АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ

Большое значение, придаваемое инфицированию Helicobacterpylori (НР), обусловлено формированием под влиянием данного микроорганизма в слизистой оболочке желудка хеликобактерного хронического гастрита, являющегося важным фактором патогенеза ЯБ, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка.

Механизмы ульцерогенного действия Helicobacter pylori

Окончание таблицы

Соответственно, эрадикация НР приводит к исчезновению воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка, значительному снижению частоты рецидивов ЯБ, гистологической ремиссии мальтомы желудка, вероятно, уменьшению риска возникновения рака желудка. В отсутствие воспалительного процесса слизистая оболочка способна достаточно успешно выдерживать воздействие различных факторов агрессии.

Основу антихеликобактерной терапии составляет применение антибактериальных средств с добавлением антисекреторных препаратов. Дополнительное включение антисекреторных средств в АХТ позволяет:

Повысить антихеликобактерную активность антибактериальных агентов;

Уменьшить дозу антибиотиков;

Снизить продолжительность курса лечения до 7-10 дней;

Уменьшить частоту побочных эффектов и улучшить переносимость схемы лечения;

Снизить стоимость лечения.

Кроме того, установлен факт прямого антихеликобактерного действия у ИПП и предполагается наличие подобного механизма у Н 2 -ГБ.

Терапию ИПП имеет смысл начинать несколько ранее применения антибиотиков, что позволяет увеличить эффективность действия антибактериальных препаратов (за счет повышения рН желудочного со- держимого). Исключение составляет рабепразол, максимальный эффект от которого наступает очень быстро.

Согласно рекомендациям Европейской группы по изучению НР (Маастрихт, 1996, 2000, 2005) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (М., 1997) ЯБ, ассоциированная с ИР, является показанием к антихеликобактерной терапии (АХТ) как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания. Основу лечения составляет использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии, способной уничтожать ИР как минимум, в 80% случаев, эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней и не вызывающей прекращения антихеликобактерного лечения вследствие развития побочных эффектов (допустимая величина случаев прерывания лечения не более 5%). Тройная терапия в течение 14 суток позволяет повысить эффективность эрадикации по сравнению с 7-дневной схемой примерно на 12%. При этом сочетание в тройной схеме кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом или амоксициллина с метронидазолом. В то же время, если устойчивость НР к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15% или пациент недавно получал данный антибиотик, то тройная схема не должна назначаться. Целесообразно начать лечение с квадротерапии (ИПП + препараты висмута + нитроимидазол + тетрациклин) (табл. 7.20). Также квадротерапия может быть предпочтительна при непереносимости пациентом β-лактамов.

Проведение АХТ должно соответствовать общепризнанным схемам, так как отступления от них значительно снижают ее эффективность.

Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной ЯБ двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после удачного проведения курса эрадикационной терапии. Однако в нашей стране принято считать, что АХТ не заменяет собой проведения базисного лечения противоязвенными средствами, так как не способна в полной мере купировать боли, диспепсические расстройства и не дает заживления язвенного дефекта в течение короткого времени, особенно если речь идет о крупных язвах желудка.

В случае неэффективности трехкомпонентной терапии (ИПП + амоксициллин + метронидазол) можно повторить курс эрадикации с заменой нитроимидазола на кларитромицин или перейти к тройной комбинации с препаратами висмута или использовать четырехкомпонентную схему лечения.

Таблица 7.20. Основные схемы антихеликобактерной терапии

Окончание таблицы 7.20

Примечание: * - эффективность других макролидов в эрадикации HP значительно уступает кларитромицину; ** - за рубежом выпускается комбинированный препарат Пилера, содержащий в одной капсуле 150 мг висмута субцитрата, 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина.

Таблица 7.21. Дополнительные схемы антихеликобактерной терапии

Таблица 7.22. Некоторые эффективные альтернативные схемы антихеликобактерной терапии

Окончание табл. 7.21

Если и в этом случае не удается достичь успеха, следует провести определение чувствительности штамма НР ко всем антибактериальным средствам, включенным в АХТ. Так, в Европе к 2005 г. средний уровень резистентности НР к метронидазолу составил 19-42% (Восточная Европа 37,9%, Москва - 55-56%), кларитромицину - 9,8% (на севере Европы 4,4%, в центре 8,7%, на юге - 24%, Восточная Европа - 9,5%, Москва - 13-17%), тетрациклину - 1,9%, амоксициллину - 0,9%, ципрофлоксацину - 3,9%, комбинации метронидазола и кларитромицина - 6,1%. Как варианты можно рассматроивать следующие схемы терапии (табл. 7.21).

Постоянно возрастающий уровень резистентности заставляет искать новые схемы и комбинации препаратов, обладающие высокой эф- фективностью при низкой или средней стоимости затрат (табл. 7.22).

Следует отметить, что хотя эти схемы и показали высокую эффективность в условиях клинических исследований, начинать терапию стоит все же со схем, рекомендованных международными или нацио- нальными консенсусами. При этом необходимо учитывать, что на эффективность эрадикационной терапии оказывают влияние такие факторы, как курение и потребление кофе (снижение эффективности).

Появление микроорганизма в организме больного спустя год после лечения следует рассматривать как рецидив инфекции, а не реинфекцию, что требует подбора более эффективной антихеликобактерной схемы.

Следует подчеркнуть, что успешно проведенная эрадикация НР снижает как прямые, так и косвенные затраты при лечении ЯБ, в том числе исключает необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, уменьшая риск повторных обострений, возникновения осложнений и хирургического вмешательства.

У НР-позитивных пациентов с неязвенной диспепсией антихеликобактерная терапия обеспечивает небольшое, но статистически достоверное уменьшение симптоматики, но у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эрадикация НР не влияет на тяжесть заболевания и частоту рецидивов.

ЛИТЕРАТУРА

Алексеенко С. А. Нестероидные противовоспалительные препараты и гастро- патии: сколь велик риск? / С. А. Алексеенко // Фарматека. - 2003. - ? 7. - С. 29-33.

Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей. - 2-е изд., стереотипное / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Ле- пахин. - М.: Универсум Паблишинг, 2000. - 539 с.

Безопасны ли алюминийсодержащие препараты? // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - Т 13, ? 1. - С. 5-8.

Василенко В. Х. Язвенная болезнь / В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин. - М.: Медицина, 1987.

Гончарик //.//.Гастроэнтерология: стандартизация диагностики и обоснование лечения / Справочное пособие / И. И. Гончарик. - Минск: Беларусь,

2000. - 143 с.

Грацианская А. Н. Инфекция Helicobacter pylori: эффективность и переносимость эрадикационных лекарственных схем у детей / А. Н. Грацианская, П. А. Татаринов, С. Г. Семин и др. // Фарматека. - 2002. - ? 9. - С. 74-78.

Гриневич В. Б. Секретолитическая терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения с позиций клинициста: 2003 год / В. Б. Гриневич, Ю. П. Ус- пенский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. -

6. - С. 1-4.

Дедов И. И. Эндокринные эффекты циметидина / И. И. Дедов, Д. Е. Шилин, О. А. Арефьева // Клиническая медицина. - 1993. - Т 71, ? 2. - С. 11-16.

Захарова Н. В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori / Н. В. Захарова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто- логии. - 2006. - Т. 16, ? 3. - С. 45-51.

Исаков В. А Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В. А. Исаков. - М.: Академкнига, 2001. - 304 с.

Калинин А В. Язвенная болезнь: от патогенеза к лечению / А. В. Калинин //

Фарматека. - 2002. - ? 9. - С. 64-73.

Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика / А. В. Калинин // Фарматека. - 2003. - ? 7. - С. 45-55.

Кононов А В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно- клеточные механизмы / А. В. Кононов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т 16, ? 3. - С. 12-16.

Кудрявцева Л. В. Состояние антибиотикорезистентности Н. pylori в России / Л. В. Кудрявцева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -

2003. - ? 3. - С. 1-2.

Лапина Т. П. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике / Т. П. Лапина // Фарматека. - 2002. - ? 9. - С. 3-8.

Мягкова Л. П. Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов 2-3-го поколений в лечении язвенной болезни / Л. П. Мягкова, В. С. Голочевская, Т. Л.Лапина // Клиническая фармакология и терапия. - 1993. - ? 2. - С. 33-35.

О стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения / Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.04.98 ? 125 // Здравоохранение. - 1998. - ? 7. - С. 103-139.

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В. Т. Ивашкина. - М.: Литтера, 2003. - 1046 с.

Роль омепразола в современной гастроэнтерологии // Клинич. фармакол. и терапия. - 2000. - Т 9, ? 1. - С. 4-6.

Рудакова А. В. Еще раз об эрадикации Helicobacter pylori с позиций доказательной медицины / А. В. Рудакова // ФАРМиндекс: ПРАКТИК. -

2005. - Вып. 9. - С. 38-42.

Рудакова А. В. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности /

А. В. Рудакова, П. Ф. Хвещук. - СПб. : Изд-во ВМедА, 2002. - 256 с.

Рысс Е. С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е. С. Рысс, Э. Э. Звартау. - СПб.; М.: Невский диалект: Бином, 1998. - 253 с.

Ушкалова Е. А. Фармакогенетика ингибиторов протонной помпы / Е. А. Ушкалова, И. М. Шугурова // Фарматека. - 2003. - ? 7. - С. 34-38.

Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Вып. I. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 975 с.

Хомерики С. Г. Скрытые аспекты клинического применения Н 2 -блокаторов / С. Г. Хомерики, Н. М. Хомерики // Фарматека. - 2002. - ? 9. - С. 9-15.

American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 129. - Р. 1756-1780,

Bytzer P. H. (2) receptor antagonists and prokinetics in dyspepsia: a critical review / P. Bytzer // Gut. - 2002. - Vol. 50, Suppl. 4. - P. IV 58-62.

Camidge R. Recommended dose antacids and severe hypercalcaemia / R. Camidge, R. Peaston // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 52, ? 3. - P. 341-342.

Candelli M. Role of sucralfate in gastrointestinal diseases / М. Candelli, Е. Carloni, А. Armuzzi // Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42, ? 1. - P. 55-59.

Deltenre M. A L. Economics of Helicobacter pylori eradication therapy / M. A. L. Deltenre // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. - ? 9. - Suppl. 1. - Р. 23-26.

Der G. An overview of proton pump inhibitors / G. Der // Gastroenterol. Nurs. - 2003. - Vol. 26, ? 5. - P. 182-190.

Ford A. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients / А. Ford, В. Delaney, D. Forman, P. Moayyedi // Cochrane Database Syst.

Rev. - 2003. - ? (4). - CD003840.

Gisbert J. P. Pantoprazole based therapies in Helicobacter pylori eradication: a systematic review and meta-analysis / J. P. Gisbert, S. Khorrami, X. Calvet, J. M. Pajares // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 16, ? 1. - P. 89-99.

Groeneveld P. W. Quality of life measurement clarifies the cost-effectiveness of Helicobacter pylori eradication in peptic ulcer disease and uninvestigated dyspepsia / P. W. Groeneveld, T. A. Lieu, A. M. Fendrick et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. -

Vol. 96, ? 2. - Р. 338-347.

Hase S. Prostaglandin E2 aggravates gastric mucosal injury induced by histamine in rats through EP1 receptors / S. Hase, A. Yokota, A. Nakagiri, K. Takeuchi // Life

Sci. - 2003. - Vol. 74, ? 5. - P. 629-641.

Huang J. Q. Pharmacological and pharmacodynamic essentials ofH(2)-receptor antagonists and proton pump inhibitors for the practising physician / J. Q. Huang, R. H. Hunt // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15, ? 3. - P. 355-370.

Katz P. O. Histamine receptor antagonists, proton pump inhibitors and their combination in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease / P. O. Katz, R. Tutuian // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 15, ? 3. - P. 371-384.

Kravetz R. E. Antacid powders / R. E. Kravetz // Am. J. Gastroenterol. - 2003. -

Vol. 98, ? 4. - P. 924-925.

Laine L. Is it time for quadruple therapy to be first line? / L. Laine // Can. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 17, Suppl. B. - P. 33B-35B.

Lee J. H. Efficacy and safety of ecabet sodium on functional dyspepsia: a prospective, double-blinded, randomized, multi-center controlled trial / J. H. Lee, J. J. Kim, К. В. Hahm et al. // World J Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, ? 17. - P. 2756-2761.

Lehmann F. New molecular targets for treatment of peptic ulcer disease / F. Lehmann, P. Hildebrand, C. Beglinger // Drugs. - 2003. - Vol. 63, ? 17. - P. 1785-1797.

Maton P. N. Antacids revisited: a review of their clinical pharmacology and recommendet therapeutic use / P. N. Maton, M. E. Burton // Drugs. - 1999. - Vol. 57,

6. - P. 855-870.

McGuinness B. Milk alkali syndrome / B. McGuinness, J. I. Logan // Ulster. Med. J. - 2002. - Vol. 71, ? 2. - P. 132-135.

Megraud F. Review article: the treatment of refractory Helicobacter pylori infection / F. Megraud, H. Lamouliatte // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17, ? 11. - P. 1333-1343.

Moayyedi P. Systematic review: Antacids, H 2 -receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia / P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17, ? 10. - P. 1215-1227.

Murata H. Combination therapy of ecabet sodium and cimetidine compared with cimetidine alone for gastric ulcer: prospective randomized multicenter study / Н. Murata, S. Kawano, S. Tsuji S // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol. 18,

9. - P. 1029-1033.

Penston J. G. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication treatment in peptic ulcer disease / J. G. Penston // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1996. - Vol. 10, ? 9. - Р. 469-487.

Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease / V. Stanghellini //

Drugs Today. - 2003. - Vol. 39, Suppl. A. - P. 15-20.

Sun H. Bismuth in medicine / Н. Sun, L. Zhang, K. Y. Szeto // Met. Ions. Biol. Syst. - 2004. - Vol. 41. - P. 333-378.

Sung J. J. The role of acid suppression in the management and prevention of gastrointestinal hemorrhage associated with gastroduodenal ulcers / J. J. Sung // Gastroen-

terol. Clin. North. Am. - 2003. - Vol. 32, 3 Suppl. - P. S11-S23.

Tonini M. Progress with novel pharmacological strategies for gastro-oesophageal reflux disease / М. Tonini, R. De Giorgio, F. De Ponti // Drugs. - 2004. - Vol. 64, ? 4. - P. 347-361.

Vakil N. Cost-effectiveness of H. pylori eradication regimens: efficacy vs effectiveness / N. Vakil, B. Fennerty // Gut. - 1997. - Vol. 41, Suppl. 1. - Р. A89.

Vakil N. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcer disease / N. Vakil, M. B. Fennerty // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 18, ? 6. - P. 559-568.

WGO-OMGE Practice Guideline Helicobacter Pylori in developing countries. Sept. 2006 // In internet: http://www.omge.org/globalguidelines/guide15/g_data15_en.htm.

Основные группы противоязвенных препаратов

Поскольку в основе язвенной болезни лежит нарушение баланса между факторами агрессии и защиты, медикаментозное лечение должно быть направлено на устранение агрессии желудочного сока и стимуляцию защиты слизистой оболочки.

Для уменьшения агрессивности желудочного сока используются препараты двух групп: уменьшающие секрецию соляной кислоты инейтрализующие ее.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

(I.) ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1.М-холинолитики:

· неселективные

Атропина сульфат

Гиосцина гидробромид (скополамин)

Гоматропина гидробромид

Платифиллин гидротартрат

Гиосциамин

Радобеллин (препараты красавки)

Метациний

Хлорозил

· селективные

Пирензепина дигидрохлорид (гастроцепин)

Телензепин

2.М-Н-Холинолитики

Апрофен =гидрохлорид=

Арпенал =гидрохлорид=

Спазмолитин =гидрохлорид= (дифацил)

Гастриксон

Ганглефина гидрохлорид (ганглерон)

Фубромеган =йодметилат=

(II.) Н2-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ:

Циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет)

Ранитидин (зантак, ранисан)

Фамотидин (пепдул, гастросидин)

Низатидин (аксид)

(III.) ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ:

Омепразол (лосек)

Ланзопразол

Пикопразол

Тимопразол

(IV.) СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:

Мизопростол (сайтотек)

Арбапростил

Риопростил

(V.) ДРУГИХ ГРУПП:

Проглумид

Ацетазоламид (диакарб)

Сандостатин

Даларгин

Квифенадин =гидрохлорид= (фенкарол)

· антагонисты кальция

Верапамила гидрохлорид (изоптин, финоптин)

Нифедипин (коринфар, кордафен, фенигидин)

АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

(I.) ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ:

Натрия гидрокарбонат

Кальция карбонат

(II.) НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ:

Алюминия гидроокись

Альмагель (алюминия гидроокись + магния окись)

Фосфалюгель(альфогель) - алюминия фосфат + пектин + агар-агар

Гастал (алюминия гидроокись + магния карбонат)

Сукралфат (вентер)

Натрия-алюминия дигидроксикарбонат (алюгастрин)

(II.) СМЕШАННЫЕ:

Викалин
Викаир

СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ ЗАЩИТУ СЛИЗИСТОЙ

(I.) ПРЕПАРАТЫ КОЛЛОИДНОГО ВИСМУТА:

Висмута субцитрат коллоидный (де-нол, трибимол)

(II.) ОПИОИДНЫЕ ПЕПТИДЫ:

Даларгин

(III.) СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ:

Мизопростол (сайтотек)

(IV.) ДРУГИХ ГРУПП:

Карбеноксолон

Сукралфат

Теперь по каждой группе:

Блокаторы М-холинорецепторов

Неизбирательные антагонисты

Атропина сульфат вызывает блокаду M-холинорецепторов, делает их нечувствительными к ацетилхолину, образующемуся в области окончания постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Атропин уменьшает секрецию слюны, желудочных, бронхиальных, потовых желез, поджелудочной железы, вызывает тахикардию и снижает тонус гладкомышечных органов. T1/2 атропина составляет от 1 до 1,5 ч, поэтому требуется частое (каждые 2-3 ч) введение препарата.

Атропин показан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, холецистите, желчнокаменной болезни, спазме кишечника и мочевых путей, бронхоспазме.

Дозы атропина индивидуальны. Обычно применяют его в виде таблеток или порошка по 0,0005 г 1-2 раза в день, или по 5-10 капель 0,1% раствора перед едой 2-3 раза в день, или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора подкожно, внутримышечно, реже внутривенно 2-3 раза в день в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и выраженном болевом синдроме.

Препарат нельзя назначать при глаукоме.

Близок по своим свойствам к атропину платифиллин, который в качестве спазмолитического средства нередко используется для фармакотерапии в виде таблеток по 5 мг или 0,2% раствора.

Метацин относится к M-холиноблокаторам, в эффективности уступает атропину. Показан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмах гладкой мускулатуры кишечника.

Применяют его по 0,2 мг 1-3 раза в день или по 0,5-1,0 мл 0,1% раствора 2 раза в день. Метацин противопоказан при глаукоме.

Хлорозил является отечественным препаратом, превышающим эффект атропина по обезболивающему действию и проценту заживления язв. Его дозы составляют: 1 мл 0,1% 2 раза в день подкожно 6-8 дней, затем? в таблетках 0,002 г по 2 таблетки (0,004) 3-4 раза 2-3 недели. В сочетании с антацидами препарат более эффективен.

Пропантелин бромид (пробантин) относится к холинолитикам пролонгированного действия. Пробантин применяется по 15 мг 3 раза в день до еды.

Пропантелин бромид назначают при язвенной болезни, остром панкреатите, при проведении эндоскопии.

Препарат противопоказан при глаукоме, обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, тяжелом неспецифическом язвенном колите, рефлюкс-эзофагите и диафрагмальной грыже, миастении.

Блокаторы М-холинорецепторов (группа атропина) хотя и имеют дозозависимое антисекреторное действие, но в обычных терапевтических дозах способны подавлять базальную секрецию лишь на 30-50% и, кроме того,уменьшают панкреатическую секрецию, что делает нерациональным их назначение при монотерапии язвы. К тому же в связи с отсутствием селективности действия они нередко вызывают системные побочные эффекты (сухость во рту, нарушения аккомодации, тахикардия, расстройства мочеиспускания). Следует помнить, что блокаторы M-холинорецепторов нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем, вероятно, связан их анальгезирующий эффект. Показанием к их применению служит выраженная, особенно ночная, боль. Они могут также использоваться при синдроме Золлингера-Эллисона, обеспечивая в сочетании с блокаторами H 2 -рецепторов гистамина более выраженное торможение секреторной функции желудка, чем при использовании одних блокаторов H 2 -рецепторов гистамина.

Избирательные антагонисты M-холинорецепторов

Существенными преимуществами перед атропином обладает селективный М 1 -холиноблокатор – ПИРЕНЗЕПИН (гастроцепин). Он оказывает избирательное действие на М 2 -рецепторы париетальных клеток, блокируя секрецию соляной кислоты, и не вызывает побочных эффектов. Он слабее, чем атропин, подавляет секрецию соляной кислоты (базальную и стимулированную). Эффективность подавления базальной секреции пирензепином составляет 50-60%, что при выраженной гиперацидности недостаточно. Пирензепин не блокирует продукцию защитной слизи и ферментов, улучшает микроциркуляцию в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, подавляет интрагастральный протеолиз, т.е. выступает как цитопротектор и не имеет тех побочных действий, как атропин (за исключением сухости во рту, послабления стула в ряде случаев).

По химическому строению гастроцепин представляет собой трициклическое соединение бензодиазепина. От типичных трициклических бензодиазепинов с нейротропной активностью он отличается относительно низкой липофильностью, хорошей гидрофильностью, что увеличивает полярность молекулы и определяет особенности его фармакокинетики: относительно низкую биодоступность, незначительное проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие выраженных межиндивидуальных колебаний в абсорбции, распределении и элиминации препарата, низкий уровень метаболизма в печени. Выделяется в основном с желчью. Гастроцепин не угнетает систему цитохрома P-450, что позволяет применять его при хронических поражениях печени. Его можно применять у больных с глаукомой, аденомой простаты.

Интервал между терапевтической и токсической дозами широкий (побочные явления появляются в виде вестибулярных расстройств при пике концентрации 200 мг/мл и выше).

У больных язвенной болезнью и синдромом Золлингера-Эллисона препарат вначале лучше вводить внутримышечно или внутривенно по 10 мг 2 раза (утром, вечером) 7-8 дней и 1 таблетку в обед; затем по 1 таблетке 2 раза в день.

Если препарат назначается в таблетках, то по 1-2 таблетки утром и 2 таблетки вечером, а по стихании болей - 1 таблетка 2 раза перед едойпо 4-5 недель. Иногда используют препарат и более длительное время - 3-4 мес.

Ингибиторы протонового насоса

ОМЕПРАЗОЛ блокирует до 100% секреции соляной кислоты, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментом эффект сохраняется в течение нескольких дней. Такая выраженная ахлоргидрия может при длительном приеме препарата приводить к гипертрофии и гиперплазии клеток, продуцирующих гастрин, что способствует образованию опухоли желудка. Это ограничивает длительность назначения омепразола до 2-4 недель и делает невозможным его применение в период ремиссии.

Показания к назначению омепразола: язвы при синдроме Золлингера-Эллисона, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сравнение основных групп противоязвенных препаратов, выявление их недостатков и преимуществ позволяют обосновать выбор блокаторов антигистаминовых Н 2 -рецепторов как ведущих патогенетических агентов.

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕ ОМЕПРАЗОЛ

Препараты - % эрадикации

2-компонентные схемы:

омепразол + амоксициллин - 40-70

омепразол + кларитромицин - 60-75

3-компонентные схемы:

омепразол + амоксициллин + + метронидазол - 88-91

омепразол + амоксициллин + + кларитромицин - 85-90

омепразол + кларитромицин + + метронидазол - 86

омепразол + кларитромицин + + тинидазол - 87-95

Отмечено, что омепразол хотя и не обладает антибактериальными свойствами, но способен приводить к уменьшению количества бактерий (особенно вегетирующих форм) в антральном отделе желудка. При этом в теле и дне желудка их количество может возрастать.

Такой эффект омепразола связан с его влиянием на рН среды: значительное ее повышение в антральном отделе приводит к нарушению метаболизма аммония, продуцируемого хеликобактером, что приводит к гибели микроорганизма. В кислотопродуцирующей зоне желудка рН не может резко повышаться, здесь остаются благоприятные условия для персистенции хеликобактера.

В феномене его "перемещения" из антрального отдела в тело и дно желудка велика роль омепразола. В фундальном отделе бактерии переходят в вегетативные формы и начинают размножаться, что делает возможным воздействие на них антибиотиков. Кроме того, омепразол, изменяя рН желудка до 5,0 и выше, увеличивает бактерицидные свойства этих препаратов.

Де-нол требует кислой среды для растворения, а действие антибиотиков в такой среде снижается. Все это заставило заменить в антихеликобактерной комбинированной терапии де-нол омепразолом.

Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов
Гистаминовые (Н) рецепторы открыты в 1937 году, вслед за этим появились и первые антигистаминные препараты. Они оказывали противоаллергическое действие, но не уменьшали желудочную секрецию. Лишь в 1972 году были выявлены два типа Н-рецепторов - Н 1 и Н 2 и создан первый Н 2 -блокатор - ЦИМЕТИДИН , а затем РАНИТИДИН , ФАМОТИДИН и другие.

Основные различия между поколениями Н 2 -блокаторов

К 1-му поколению относится ЦИМЕТИДИН, ко 2-му - РАНИТИДИН, к 3-му - ФАМОТИДИН, НиЗаТИДИН , РОКСАТИДИН.

РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН обладают большей селективностью, чем ЦИМЕТИДИН.

При использовании в высоких дозах ЦИМЕТИДИН может оказывать влияние на Н 1 -рецепторы, так как селективность - явление относительное и дозозависимое.

ФАМОТИДИН в 40 раз мощнее ЦИМЕТИДИНА и в 8 раз- РАНИТИДИНА. В клинике различия в силе действия определяются данными об эквивалентности доз разных Н 2 -блокаторов, воздействующих на снижение секреции соляной кислоты.

Силой связывания с рецепторами определяется и длительность действия. Препарат, сильно связывающийся с рецептором, медленно диссоциирует, что и обусловливает продолжительный эффект.

ФАМОТИДИН наиболее длительно воздействует на базальную секрецию. Исследования внутрижелудочной рН показывают, что эффективное снижение базальной секреции поддерживается после приема ЦИМЕТИДИНА в течение 2-5 часов, РАНИТИДИНА - 7-8 часов, ФАМОТИДИНА -10 и даже 12 часов.

Все Н 2 -блокаторы относятся к гидрофильным лекарственным веществам. ЦИМЕТИДИН является наименее гидрофильным и умеренно липофильным среди всех Н 2 -блокаторов. Это определяет его способность проникать в разные органы и, воздействуя на локализованные в них Н 2 -рецепторы, вызывать побочные эффекты. РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН высокогидрофильны и оказывают преимущественное действие на Н 2 -рецепторы париетальных клеток.

Н 2 -блокаторы различаются по переносимости, особенно в случаях длительного применения.

РАНИТИДИН и ФАМОТИДИН благодаря измененной химической структуре (циметидин содержит имидазольную группу, ранитидин - фурановую, фамотидин - тиазольную группу) дают меньше побочных эффектов, чем циметидин и не воздействуют на активность печеночных метаболизирующих ферментов.

Основное действие этих препаратов направлено на снижение агрессивности желудочного сока за счет подавления секреции соляной кислоты и пепсина. Главным образом снижаются базальная и ночная секреции кислоты. Кроме того, Н 2 -блокаторы имеют дополнительные механизмы действия:

* активизируют кровоток в слизистой желудка

* повышают синтез бикарбонатов

* повышают синтез простагландинов в слизистой желудка

* восстанавливают клетки эпителия

* возможно, стимулируют продукцию слизи (в частности, ранитидин) Таким образом, Н 2 -блокаторы могут усилить и защитные свойства слизистой, что делает их универсальными препаратами и позволяет использовать для монотерапии язвенной болезни.

ФАМОТИДИН - мощный антисекреторный препарат, вызывающий дозозависимое подавление продукции кислоты. Он снижает ночную секрецию более чем на 80%, а это оптимальное условие для рубцевания пептической язвы. Наибольший эффект фамотидин дает в дозах 20-40 мг - снижение ночной секреции HCl составляет соответственно 92 и 94%.

Н 2 -блокаторы вызывают ряд побочных эффектов, различных по механизму развития. Они могут быть связаны с относительной селективностью действия на гистаминовые рецепторы и воздействием на Н 2 -рецепторы, локализованные в разных органах; с нарушением метаболизма андрогенов; с антисекреторным действием и влиянием на желудочно-кишечный тракт; с печеночным метаболизмом.

Разные препараты этой группы обусловливают побочные эффекты с разной частотой. При применении циметидина она составляет 3,2%, ранитидина - 2,7%, фамотидина - 1,3%.

Фамотидин оказывает побочное действие преимущественно на желудочно-кишечный тракт - развиваются или диарея, или (реже) запор.

Диарея, возникающая при приеме фамотидина, - результат антисекреторного действия. Уменьшение продукции HCI повышает рН в желудке, что препятствует превращению пепсиногена в пепсин, участвующий в расщеплении белков пищи. Кроме того, уменьшение продукции желудочного сока, а также блокада Н2-рецепторов поджелудочной железы становятся причиной снижения выделения пищеварительных ферментов поджелудочной железой и желчи. Все это приводит к нарушению процесса пищеварения и развитию диареи.

Однако частота этих осложнений невелика - 0,03-0,4% и обычно не требует прекращения лечения. Подобные эффекты свойственны всем Н 2 -блокаторам. Они дозозависимы и их можно ослабить, снизив дозы препарата.

Н 2 -блокаторы могут вызывать гематологические побочные эффекты, связанные с идиосинкразией. Возникают они обычно в первые 30 дней лечения, носят обратимый характер и чаще всего проявляются тромбоцитопенией и гранулоцитопенией. При использовании фамотидина их наблюдают у 0,06-0,32% больных.

Нарушения деятельности эндокринной системы обусловлены способностью Н 2 -блокаторов вытеснять из связи с рецепторами эндогенный тестостерон, а также лекарственные препараты, содержащие этот гормон, приводя к расстройствам половой сферы (импотенция, гинекомастия). Эти побочные эффекты тоже дозозависимы. Фамотидин вызывает их гораздо реже, чем циметидин и ранитидин.

Н 2 -блокаторы могут нарушать функцию сердечно-сосудистой системы, блокируя Н 2 -рецепторы миокарда, сосудистой стенки. У страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых больных они способны вызывать аритмии, усиливать сердечную недостаточность, провоцировать коронароспазм. Гипотензия иногда наблюдается при внутривенном введении циметидина.

Гепатотоксичность Н 2 -блокаторов, проявляющаяся гипертрансаминаземией, гепатитом, нарушением активности цитохрома Р450, связана с метаболизмом Н 2 -блокаторов в печени, что наиболее характерно для циметидина. При применении фамотидина в связи с его незначительным метаболизмом частота подобных осложнений минимальна.

Неврологические побочные эффекты - результат проникновения Н 2 -блокаторов через ГЭБ. Степень пенетрации в центральную нервную систему циметидина равна 0,24, ранитидина - 0,17, фамотидина -0,12%. Подобные же неблагоприятные реакции возникают у пожилых людей и при нарушениях функции печени и почек. Частота их составляет 0,05-0,1%.

Н 2 -блокаторы могут ухудшать течение бронхообструктивных заболеваний, приводя к бронхоспазму. Возможны и аллергические реакции по типу крапивницы. Частота появления кожной сыпи после приема фамотидина - 0,1-0,2%.

Побочный эффект, свойственный всем Н 2 -блокаторам независимо от их фармакокинетических свойств - развитие синдрома отмены. Поэтому рекомендуется дозы снижать постепенно.

Фармакодинамические взаимодействия Н 2 -блокаторов с другими антисекреторными препаратами (например, холиноблокаторами) могут усиливать терапевтическую эффективность. Комбинация Н 2 -блокаторов с препаратами, воздействующими на хеликобактер (де-нолом, метронидазолом), ускоряет заживление пептических язв.

Применяются при:

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика рецидивов)

2. Язвенная болезнь желудка (лечение и профилактика рецидивов)

3. Симптоматические язвы: стресс-язвы, ятрогенные язвы, язва Золлингера-Эллисона (лечение и профилактика)

4. Рефлюкс-эзофагит (лечение)

Средства, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (гастроцитопротекторы)

В эту группу входят препараты, содействующие сохранению целостности слизистого барьера и препятствующие возникновению язв. На продукцию соляной кислоты и пепсина они не влияют.

Слизистый барьер включает, по меньшей мере, четыре цитозащитных фактора:

• слизистый слой, поддерживающий градиент pH между полостью желудка и поверхностью клетки, что предотвращает обратн ую диффузию водородных ионов и пепсина, обеспечивая их однонаправленное перемещение от клеток слизистой оболочки в полость желудка;
• секрецию бикарбоната эпителиальными клетками, поддерживающую нейтральное значение pH на поверхности мукоидных клеток;
• бы струю регенерацию клеток, сохраняющую целостность слизистого барьера;
• адекватный кровоток в слизистой оболочке, необходимый для поддерживания выработки слизи и бикарбоната и для внутриклеточной регенерации .

Механизм цитопротекции заключается в предупреждении повреждения микрососудов, в предохранении от воздействия зоны профилирующих клеток мукозы, повышении защитных клеточных механизмов, секреции бикарбоната и мукозы, стимуляции синтеза и угнетения инактивации желудочных простагландинов.

СУКРАЛФАТ (Вентер) - основная алюминиевая соль сахарозного октасульфата. Он вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы и формирует на месте дефекта защитную пленку, препятствующую дальнейшему разрушению тканей соляной кислотой, пепсином и желчными кислотами. Сукралфат локально нейтрализует желудочный сок, не влияя на pH всего желудка, замедляет действие пепсина и абсорбирует желчные кислоты.

Активность пепсина ингибируется на 30%. На месте изъязвления препарат фиксируется 6 часов. Системного действия не оказывает и на 90% выделяется с фекалиями.

Препарат абсорбируется на 3-5% от введенной дозы, а более 90% в неизмененном виде выделяется с калом. На месте язвы препарат фиксируется на 6 ч. По эффективности препарат сравним с циметидином и карбеноксолоном.

Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и преимущественно "свежих" поверхностных поражениях, рефлюкс-эзофагите.

ДЕ-НОЛ (коллоидный субцитрат висмута) относится, как и вентер,к гастроцитопротекторам с бактерицидными свойствами, которые проявляются в антихеликобактерной активности: монотерапия де-нолом приводит в 30% случаев к уничтожению этих бактерий. Де-нол входит во все схемы лечения хеликобактериоза; рН раствора препарата - около 10, при снижении до 4-4,5 или ниже за счет воздействия соляной кислоты происходит осаждение нерастворимого оксихлорида и цитрата висмута. Максимальное осаждение наблюдается при рН 2,5-3,5, причем дно язвы покрывается белым налетом. При эндоскопическом наблюдении он сохраняется в течение нескольких часов.

Де-нол образует со слизью в желудке комплекс, который более эффективен против водородных ионов, способствует повышению уровня простагландинов, изменяет качественные характеристики желудочной слизи, укрепляя барьер против соляной кислоты. Обнаружена его способность снижать уровень пепсина. Угнетение активности особенно эффективно при pH=1,6, характерном для обострения язвенной болезни. При этом уровне препарат де-нол осаждается полностью.

Сочетание де-нола с метроиндазолом или ампициллином (амоксициллином) приводит к увеличению эффективности до 80-90%.

Субцитрат висмута не всасывается в кровь, хотя длительное его применение, возможно, приводит к отщеплению небольшого количества висмута и его всасыванию. При концентрации препарата в плазме крови в 20 раз выше обычной может возникать обратимая энцефалопатия, поэтому длительно (более 2 месяцев) его применять нельзя. Субцитрат висмута выделяется с фекалиями, из-за чего цвет испражнений становится черным. Применяют де-нол при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и при гастродуоденитах. Жидкую форму де-нола используют для лечения гастритов, эозофагита.

Назначают по таблетке (капсуле) за 30 минут до еды и на ночь4 раза в сутки , в подавляющем большинстве случаев в течение 4 недель наблюдается рубцевание язвы.. При выявлении хеликобактера используют в комбинации с антибактериальными препаратами.

Побочные эффекты редки: тошнота, рвота, аллергические реакции. С осторожностью следует назначать больным старческого возраста.

Характерно, что такие препараты, как де-нол и сукралфат, не приводят к рубцеванию язв, вызванных приемом НПВС. Альтернатива Н 2 -блокаторам в лечении язв, вызванных НПВС, - ПРОСТАГЛАНДИНЫ.

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

Универсальные стимуляторы защитных факторов. Среди них основное место занимает МИЗОПРОСТОЛ. Наиболее четко его эффективность доказана при язвах, возникших в связи с приемом НПВС. Принимают по 200 мг 4 раза в день.

Преимуществ перед блокаторами гистаминовых Н 2 -рецепторов и омепразолом в лечении язвенной болезни мизопростол не имеет.

Побочный эффект: в процессе лечения может появиться диарея.

Для нормального функционирования органов, входящих в систему желудочно-кишечного тракта, необходимо взаимодействие всех органов и механизмов пищеварения. Нарушение функции одного из органов приводит к дисгармонии работы всей системы. Поэтому нельзя лечить только язву кишечника и желудка, а нужно принимать меры по нормализации всей системы пищеварения, применять комплексную фармакотерапию средствами, регулирующих систему пищеварения.

Фармакомаркетинг

Классификация и препараты

механизм действия

Блокаторы H 2 -гистаииинових рецепторов и М 1 -холиполитикы блокируют Н 2 -гистаминовые рецепторы (фамотидин, циметидин, ранитидин) и М 1 -холинорецегтгоры (пирензепин) слизистой оболочки желудка.

Ингибиторы H + -K + -АТФазы (протонного насоса париетальных екзокривоцитив желудка) блокируют фермент H + -K + -АТФазы, которая отвечает за продукцию соляной кислоты (омепразол).

Антацидные - нейтрализуют соляную кислоту в желудке (алюминия фосфат (фосфапюгель), алюмаг, карбальдрат).

Обволакивающие средства создают пленку с коллоида, которая защищает чувствительные нервные окончания от действия раздражающих веществ и соляной кислоты, слизистой оболочки желудка.

Вяжущие средства вызывают дегидратацию или частичную коагуляцию тканевых белков или раневого экссудата и образуют альбуминаты (которые защищают слизистую оболочку) действуют бактерицидно на Helicobacter pylory (вис- муту субцитратом коллоидный (де-нол), сукральфат).

Маопростол , метилурацил стимулируют процессы регенерации.

Антихеликобактерт средства бактерицидно действуют на Helicobacter pylory.

Фармакологические

Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов, Μ 1 -холинолитикы и ингибиторы H + -K + -АТФазы уменьшают секрецию соляной кислоты и пепсина.

Пирензепин имеет спазмолитическое эффект.

Антацидные и обволакивающие средства наделены обволакивающим и антацидным эффектом (табл. 20).

Таблица 20

Сравнительная характеристика антацидных средств

Вяжущие средства наделены гастропротекгорним, антимикробным вяжущим эффектом (висмута субцитрат коллоидный (де-нол), сукральфат).

Репаранты , комбинированные и другие противоязвенные средства имеют гастропротекторный; антацидное, вяжущее (викаир, гастрофарм, ликвиритон) спазмолитическое (дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, но-кру-я), ликвиритон, плантаглюцид), противовоспалительный эффекты (метилурацил, ликвиритон, висмута субцитрат, плантаглюцид).

Антихеликобактерную средства наделены антибактериальным эффектом (табл. 21).

Таблица 21

Фармакологические эффекты противоязвенных средств

Примечания: +++ - очень выраженный эффект, ++ - умеренно выраженный эффект, + - наличие эффекта, 0 - отсутствие эффекта, * - препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту.

Показания к применению и взаимозаменяемость

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гиперацидный гастрит (все противоязвенные средства, кроме Плантаглюцид).

2. Рефлюкс эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона (блокагоры Н 2 -гистаминовых рецепторов, М 1 -холинолитикы, ингибиторы НМС-АТФ-азы, бенциклан).

3. гипоацидного гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с нормальной или пониженной кислотностью (плантаглюцид, гасгрофит).

4. Спазм периферических сосудов, печеночные и почечные колики, холецистит, спастическая и гипермоторная дискинезия ЖКТ, для снижения возбудимости мата в период беременности (дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, но-кру-я), бенциклан).

Побочное действие

Подавляя секрецию водородных ионов и пепсина, блокатора H 2 -гистаминовых рецепторов стимулируют увеличение продукции гастрина G клетками антрального отдела желудка, что может приводить к рецидивам язвы после внезапной отмены препарата.

При быстром введении циметидина и ранитидина иногда наблюдаются сердечные аритмии.

При применении циметидина могут наблюдаться такие побочные явления: диарея, боли в мышцах, аллергические реакции, при длительном применении возможно развитие импотенции.

При применении Пирензепин наблюдаются сухость во рту, легкие нарушения ближнего зрения; омепразола , висмута субцитрата и ан- Тацид - возможные диспепсические явления; сукральфата препаратов алюминия - возможны запоры.

При применении метилурацила , маопростолу, метронидазол, хеликоцину возможные диспепсические явления, головная боль, аллергические реакции. При лечении метронидазолом возможна лейкопения.

Противопоказания

H 2 гистаминоблокаторы и омепразоп не следует назначать идти беременности и лактации, больным с нарушениями функции печени и почек. Циметидин - детям до 14 лет.

Пирензепин не следует применять в первые 3 месяца беременности.

При выраженных нарушениях функции почек применение препаратов алюминия , висмута субцитрата , сукральфата противопоказано.

Сукральфат и мизопростол также противопоказаны при беременности.

Метилурацил нельзя применять при острых и хронических формах лейкоза, лимфогранулематозе, злокачественных заболеваниях костного мозга.

Плантаглюцид не следует применять при гиперацидных гастритах и язвенной болезни желудка с повышенной кислотностью.

Метроиидазол и хеликоцин противопоказаны при беременности, лактации, нарушениях кроветворения, активных заболеваниях ЦНС.

Хеликоцин не следует применять пациентам моложе 18 лет, а также при заболеваниях ЖКТ с длительной диареей или рвотой.

Фармакобезпека

Антациды снижают всасывание железа, НПВС, тетрациклина, блокаторов Нг-рецепторов.

Антациды нужно принимать за 1,5-2 часа или через 1,5-2 часа после приема других лекарственных препаратов.

Циметидин нельзя применять одновременно с бензодиазепинами, перорапьнимы антикоагулянтами, пропранололом, верапамилом, цитостатиками и препаратами, угнетающими кроветворение.

Длительный прием висмута субцитрата приводит к рубцовых деформаций желудка и 12-перстной кишки.

Алюмаг надо разжевать и держать во рту до полного растворения.

Перед едой назначают олокаторы Нг-рецепторов, Ми-холинолитики и ингибиторы Н + -К + -АТФазы, карбальдрат, алюмаг, альмагель, вяжущие средства, плантаглюцид, препараты висмута (де-ноп).

После еды нужно назначать симальдрат, маалокс, Рени, метилурацил, викаир.

Во время еды - мизопростол, метилурацил, все антихеликобактерную средства, кроме препаратов висмута.

Сравнительная характеристика препаратов

Н 2 гистаминоблокаторы

Циметидин был первым препаратом блокаторов Н 2 -гистаминовых рецепторов. Применение его сопровождается многочисленными побочными эффектами. В печени циметидин блокирует систему цитохрома Р-450, которая необходима для метаболизма многих лекарственных средств.

Ранитидин является более активным (в 4-5 раз) ингибитором секреции соляной кислоты, чем циметидин. Сочетает тормозящее влияние на Нг-рецепторы с активацией гистамин-метил-трансферазы и интенсивным нарушением синтеза гистамина. Не вызывает повышение концентрации гастрина. В отличие от циметидина не затрагивает в печени метаболизм лекарственных препаратов. Назначается 2 раза в день.

Побочные явления выражены слабее, чем в циметидина (редко тошнота, бловання, головная боль, сыпь).

Фамотидин - специфический блокатор Н 2 рецепторов гистамина третьего поколения. С учетом еквимолярнои дозы фамотидина в 10 раз эффективнее ранитидин и в 50 раз - циметидин. Фамотидин оказывает более длительное действие на желудочную секрецию. Благодаря этому для лечения язвенной болезни достаточно однократного приема 40 мг каждый вечер при продолжительности терапии 6-8 недель. Для предотвращения рецидивов назначают по 20 мг фамотидина однократно вечером.

Ми-халиналитикы и ингибиторы протонного насоса

Омепразол эффективен при пептических язвах, не поддающихся лечению другими противоязвенными препаратами. При лечении препаратом погребной специальный подбор доз пожилым людям и больным с нарушением функции печени и почек.

Пирензепин - представитель нового поколения антихолинергических средств, избирательно подавляет секрецию железами желудка соляной кислоты и пепсиногена, а не масс существенного влияния на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов. Препарат хорошо переносится.

антациды

К антацидов обращаются тогда, когда гиперсекреция желудочных желез не устраняется в холино- и гисгаминоблокуючимы средствами.

К антацидов быстрой, но кратковременного действия принадлежит карбальдрит (дигидроксиалюминию натрия карбонат). Взаимодействуя с соляной кислотой желудочного сока, он образует СО 2 , который раздражает рецепторы слизистой оболочки желудка. Поэтому его рекомендуют как средство симптоматической фармакотерапии.

Алюминия фосфат (фосфалюгель ) назначают в виде коллоидного геля за 30 минут до еды. Имеет вяжущие свойства, эффективен при инго- ксикациях. Можно применять во время беременности и лактации.

Алюмаг - сбалансированный препарат с одинаковыми количествами гидроксида магния и алюминия (по 0,2) - для предотвращения поносов и запоров. Быстро нейтрализует желудочный сок, а благодаря образованию геля в желудке проявляет адсорбирующее, обволикальну и обезболивающее действие. Алюмаг можно применять в лечебных и профилактических целях при язвенной болезни и гиперацидном гастрите, а также эпизодически - при необходимости избавиться отрыжки, Жоги и боли в желудке. Почти не производит системного воздействия в связи с минимальным всасыванием в ЖКТ.

Альмагель - комбинированное средство с антацидными, адсорбирующими, обволакивающими свойствами. Наличие D-сорбита способствует усилению желчеотделения и слабительного действия. Лекарственная форма в виде геля усиливает продолжительность эффекта и создает условия для более равновесного распределения препарата по слизистой оболочке желудка.

Ные действует быстро, и эффект длится в течение 60-90 минут. Можно применять несколько раз в день.

вяжущие средства

Сукральфат образует клейкое вещество, которое особенно иипенсивно и прочно покрывает язвенную поверхность желудка и 12-перстной кишки примерно на 6:00.

Висмута субцитрат коллоидный (де-нол ) имеет антацидное и цитропротекторну действие, представляет собой коллоидную суспензиио, которая под влиянием соляной кислоты желудка образует белый осадок в виде полимергликопротеинового комплекса, имеет высокое сродство с гликопротеинами слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. Где-нол стимулирует синтез PgE 2 , что повышает образование слизи и бикарбонатов. Имеет также антисептическим действием и бактерицидное на Helicobacter pylori.

Репаранты, комбинированные и другие средства

Миопростол - синтетический аналог простагландина Е 1 . Проявляет цитопротективных воздействие, связанное с увеличением образованием слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочки желудка. Проявляя непосредственное влияние на париетальные клетки желудка, мизопростол подавляет базальную, ночные и стимулированную (едой, гистамином, пениагасгрииюм) секрецию.

Метилурацил обладает противовоспалительным действием, ускоряет процессы клеточной регенерации, стимулирует лейкопоэз.

Викаир содержит висмут, магния карбонат основной, натрия гидрокарбонат, порошок корневища аира и коры крушины.

Гастрофарм - комбинированный препарат. Проявляет анальгезирующее и антацидное действия за счет буферных свойств протеина, содержащегося в большом количестве (25-35%) в препарате. Стимулирует процессы регенерации в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки.

Гастрофит - лекарственный сбор из 15 лекарственных растений, стимулирует репаративные процессы, оказывает желчегонное, слабительное, противовоспалительное действие. Используется для профилактики и оптимизации лечения гастрита (в том числе гипоацидного), дуоденита, энтероколита, профилактики рецидивов язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, колита, холецистита, холангита, дискинезии мочевыводящих путей, для регуляции моторной функции желудка и кишечника, нормализации стула.

Дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, но-кру-я) по фармакологическим свойствам близок к папаверина, но обладает более выраженной и длительной миотропным спазмолитическим действием. Оказывает также вазодилатуючу действие. После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Биодосиупнють - 100%. Не проникает через ГЭБ. Не влияет на вегетативную нервную систему.

Бенциклан рядом со спазмолитическим действием оказывает умеренное сосудорасширяющее. Обладает местноанестезирующим активностью, вызывает умеренный седативный эффект.

Антихепикобактерни средства

Метронидазол - антипротозойный средство, которое имеет также широкий спектр антибактериального действия и наделен высокой бактерицидной активностью по отношению к хеликобакгера. Используют при лечении язвенной болезни в схеме так называемой "тройной терапии", где меиронидазол комбинируют с препаратом висмута и тетрациклина или амоксициллином. Стандартная "тройная терапия" обычно проводится в течение более двух недель и позволяет добиться уничтожения хеликобакгера в 90-95% случаях. Завичай "тройная терапия" проводится на фоне приема антагонистов Нг рецепторов гистамина в течение 2-4 недель после окончания антибактериального лечения.

Хеликоцин собой комбинацию амоксициллина и метронидазола. Курс лечения включает трехразовое приема обоих препаратов в течение 12 дней.

Оксиферискарбон натрия, ретаболил, витаминные препараты А, В, B 2 , PP, В 6 , В 12 , С, Р также ускоряют заживление язв.

перечень препаратов