Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2008 г. N 216н
"Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей работников образования"

Профессиональные квалификационные группы должностей работников
образования*(1)
(утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 5 мая 2008 г. N 216н)

С изменениями и дополнениями от:

Профессиональная квалификационная группа должностей работников учебно-вспомогательного персонала первого уровня

Профессиональная квалификационная группа должностей работников учебно-вспомогательного персонала второго уровня

Профессиональная квалификационная группа должностей педагогических работников

Профессиональная квалификационная группа должностей руководителей структурных подразделений

______________________________

*(1) За исключением должностей работников высшего и дополнительного профессионального образования.

*(2) Кроме должностей преподавателей, отнесенных к профессорско-преподавательскому составу.

*(3) За исключением тьюторов, занятых в сфере высшего и дополнительного профессионального образования.

*(4) Кроме должностей руководителей структурных подразделений, отнесенных ко 2 квалификационному уровню.

*(5) Кроме должностей руководителей структурных подразделений, отнесенных к 3 квалификационному уровню.

Должности работников образования (кроме должностей работников высшего и дополнительного профессионального образования) разделены на следующие квалификационные группы: учебно-вспомогательный персонал первого уровня (вожатый, помощник воспитателя, секретарь учебной части); учебно-вспомогательный персонал второго уровня (дежурный по режиму, младший воспитатель, диспетчер образовательного учреждения, старший дежурный по режиму); педагогические работники (инструктор по труду, инструктор по физической культуре, музыкальный руководитель, воспитатель, методист, педагог-психолог и т. д.); руководители структурных подразделений (заведующий кабинетом, лабораторией, отделом, отделением и т. д.).

Должности, составляющие квалификационную группу, структурированы по квалификационным уровням в зависимости от сложности выполняемых работ и уровня квалификационной подготовки, которая должна быть у работника (квалификационные уровни отсутствуют только в группе должностей работников учебно-вспомогательного персонала первого уровня).

С учетом профессиональных квалификационных групп Правительство РФ может устанавливать базовые оклады (базовые должностные оклады), базовые ставки зарплаты работников. Зарплата работников государственных и муниципальных учреждений не может быть ниже установленных Правительством РФ базовых окладов (базовых должностных окладов), базовых ставок заработной платы соответствующих профессиональных квалификационных групп.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2008 г. N 216н "Об утверждении профессиональных квалификационных групп должностей работников образования"

Регистрационный N 11731

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2011 г. N 1601н

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

ПКГ

Профессиональные квалификационные группы (ПКГ) - это группы профессий рабочих и должностей служащих государственных и муниципальных учреждений, объединенные по сферам деятельности и с учетом уровня квалификации таких работников (ст. 144 ТК РФ). Подробнее о том, что такое ПКГ должностей, расскажем в нашей консультации.

Как формируются ПКГ

ПКГ и критерии отнесения профессий рабочих и должностей служащих к ПКГ утверждаются Минздравсоцразвития (ст. 144 ТК РФ).

Группы профессий и должностей утверждаются в пределах той или иной сферы деятельности. В настоящее время, к примеру, утверждены следующие ПКГ:

Кроме того, Минздравсоцразвития утверждены и ПКГ общеотраслевых должностей руководителей, специалистов и служащих (Приказ Минздравсоцразвития от 29.05.2008 № 247н) и общеотраслевых профессий рабочих (Приказ Минздравсоцразвития от 29.05.2008 № 248н). В этих справочниках профессиональных квалификационных групп должности и профессии приведены без привязки к определенной сфере деятельности государственного или муниципального учреждения.

Квалификационный уровень по ПКГ

Должности служащих и профессии рабочих в ПКГ, утвержденных Минздравсоцразвития, распределены по квалификационным уровням, которые отражают объем знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы работников.

Оклад по ПКГ: что это?

Трудовое законодательство содержит понятия базового оклада (базового должностного оклада), базовой ставки заработной платы. Под ними понимаются, соответственно, минимальный оклад (должностной оклад), ставка заработной платы работника государственного или муниципального учреждения, отнесенного к соответствующей ПКГ, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат (ст. 129 ТК РФ).

Эти оклады и ставки могут быть установлены Правительством РФ (ст. 144 ТК РФ). Соответственно, ниже установленных минимальных окладов и ставок заработная плата работников, чья должность или профессия предусмотрены ПКГ, быть не может.

Определение термина профессиональные квалификационные группы (ПКГ), его цели и задачи приводятся в статье 144 ТК РФ. ПКГ – это совокупность должностей и профессий в отношении отдельных производственных областей. Они учитывают требования к профподготовке с целью выполнения определенных функций и обязанностей, а также степень квалификации занятых в учреждении лиц. Применяется система при становлении организации оплаты труда на предприятиях муниципального и государственного значения. Законодательство по трудовым отношениям содержит еще такое понятие, как базовые оклады по профессиональным квалификационным группам, то есть начальная ставка оплаты труда человека с учетом показателей, установленных по ПКГ. В нашей редакции мы рассмотрим, что означают данные понятие, сферы их применения, а также цели и задачи.

Число ПКГ зависит от специфики деятельности предприятия, он может быть самым разнообразным. Как мы уже отметили, профессиональные квалификационные группы делятся на отрасли в зависимости от требований к профподготовке и степени квалификации работников, занятых на производстве. Соответственно, с учетом этих измерений устанавливается размер оплаты труда для каждой из них. Разница между наименьшим и наибольшим значением ПКГ в отношении зарплаты должна быть достаточной для стимуляции служащих на исполнение трудовых обязанностей той или иной сложности, при этом недопустима высокая дифференциация в оплате.

Правильно обозначенные размеры окладов по профессиональным квалификационным группам позволит заметно снизить объем премиальных выплат, доплат и надбавок, либо исключить их вовсе. Обуславливается это некоторыми факторами. Это:

1. Поощрение и стимуляция работников на качественное выполнение обязанностей в частых случаях происходит путем выплаты премий, доплат и надбавок. Но все эти показатели могут быть учтены в определении размера базовых ставок, разработанных по системе ПКГ в отношении оплаты труда различного характера.
2. В предложенной модели систематизации установления размера оклада фонд зарплаты распределяется между отдельными ПКГ в полном объеме без остатка. Соответственно, источника для исчисления и выплаты иных денежных вознаграждений не будет.

Основная цель программы заключается в упрощении организации определения фонда оплаты труда, так как иные денежные вознаграждения ожидает полное исключение. Механизм расчета финансирования по заработной плате упрощается в заметной степени, что дает возможность сделать его более понятным и доступным для всех категорий трудящихся.

Порядок формирования

Базовые должностные оклады по профессиональным квалификационным группам устанавливаются в зависимости от вида производственной деятельности организации муниципального или государственного значения, а также факторов отнесения должностей по ПКГ. Порядок формирования утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ № 525 от 06.08.2007 г., а также Трудовым Кодексом РФ (ст. 144).

Законодательством утверждаются профессиональные квалификационные группы общеотраслевых должностей с учетом хозяйственной деятельности учреждений государственного или муниципального образования.

Таблица №1. Документы, утверждающие профессиональные группы по квалификационным характеристикам с учетом специфики хозяйственной деятельности компаний.

Все должности и профессии по утвержденным ПКГ, распределены по степени квалификации с учетом объема навыков, умений и знаний на профессиональном поприще, а также опыта в определенном трудовом направлении.

Кроме ПКГ, приведенных в таблице выше, Приказами Минздравсоцразвития утверждена профессиональная квалификационная группа: общеотраслевые должности служащих, руководителей и специалистов (Приказ № 247н), а также общеотраслевые должности рабочей группы (Приказ № 248н). Согласно данным Приказам ПКГ не привязаны к определенной сфере деятельности.

Базовые оклады по ПКГ

В Трудовом Кодексе РФ существует такое понятие, как базовый оклад по ПКГ, под которым понимается минимальная ставка оплаты труда соответствующей квалификационной категории трудящихся государственных или муниципальных учреждений.

В состав базового оклада не включаются выплаты компенсационного, социального или премиального характера, расчет ведется, отталкиваясь от утвержденного на соответствующий период МРОТ. Согласно статье 144 ТК РФ базовые ставки устанавливаются Правительством РФ, и руководство предприятия не вправе занижать установленный их размер.

Категории профессиональной пригодности

При приеме на работу немаловажным фактором является профессиональная пригодность работника, а как мы знаем, при установлении оклада соответствующей профессиональной квалификационной группы этот показатель является одним из важных. Но отметим, что категория профпригодности рассматривается в двух аспектах:

1. Квалификационном.
2. Медицинском.

Для исчисления оклада во внимание берется квалификационная категория, под которой понимается объем знаний, умений и навыков работника, а также его опыта в определенной сфере занятости. Именно от этого показателя и зависит размер его должностного оклада.

При трудоустройстве работодатель проводит профессиональный отбор, в частых случаях это тестирование. Но проверка может проводится руководителем и в отношении уже принятых сотрудников с целью подтверждения их квалификации.

Уровень квалификации разделяется на четыре категории, по результатам тестирования работодатель принимает соответствующее решение.

Что касается медицинской профпригодности, то работодатель обязан руководствоваться статьей 213 ТК РФ, которая обязывает определенные категории служащих проходить обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры. Без наличия медицинского подтверждения профпригодности работник не может быть допущен к выполнению служебных обязанностей.

Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Рассказов Ярослав Александрович

аспирант кафедры кожных и венерических болезней

413021, г. Энгельс, ул. Ленинградская, д. 5, кв. 357, тел. 8-917-203-13-23, e-mail:

Изучены лабораторные критерии эффективности использования метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (UVA -1) в комплексном лечении больных псориазом. Под наблюдением находились 70 больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в фазе прогрессирования дерматоза. Для лабораторной оценки использовали ряд показателей цитокинового профиля, в частности IL -1β; γ- INF ; IL -17; IL -10. В результате проведения фототерапевтических процедур статистически достоверных различий влияния данных методов терапии псориаза на показатели цитокинового профиля пациентов получено не было.

Ключевые слова: псориаз, UVA -терапия, PUVA -терапия, цитокины.

Y.A. RASSKAZOV, N. N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Comparative evaluation of the effect of long-wavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis

Laboratory criteria of the efficacy of the use of the method long wavelength ultraviolet therapy

(UVA-1) in treatment of patients with psoriasis were studied. We observed 70 patients with moderate to severe psoriasis in a phase progression of dermatosis. For laboratory evaluation of a number of indicators the cytokine profile is used, in particular they are: IL-1 β ; γ -INF; IL-17; IL-10. As a result of phototherapy treatments of statistically significant differences in the impact of these therapies on psoriasis indicators cytokine profile of patients had not been received.

Key words: psoriasis, UVA-therapy, PUVA-therapy, cytokines.

Псориаз - системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, частыми изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов . В настоящее время псориаз по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем современной дерматологии - болеют 2-4% (130 млн человек) всего населения планеты, а удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи составляет до 30% . Современные исследователи отмечают рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, торпидных к терапии, инвалидизирующих форм. В большинстве случаев, не угрожая жизни пациентов, дерматоз значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, являясь причиной социально-психологических проблем, поводом для социальной дезадаптации и самоизоляции, изменения социально-психологического комфорта, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы .

Изучение иммунопатогенеза псориаза в настоящее время не представляется возможным без исследования системы регуляторных полипептидов - цитокинов. В развитии иммунного ответа дифференцировка и баланс про- и противовоспалительных цитокинов имеют ключевое значение как регуляторов активации или подавления иммунопатологических процессов в организме больных . В связи с этим определение особенностей баланса системы цитокинов у больных псориазом может стать одним из направлений, позволяющих не только судить о иммунологических нарушениях, но и в последствии совершенствовать и индивидуализировать методы лечения дерматоза, а, возможно, и выявлять изменения на молекулярном, еще функционально компенсированном уровне формирующейся патологии .

Методика применения дальней длинноволновой УФ-терапии предложена в начале 90-х годов ХХ, когда R. Mang и J. Krutmann первыми применили ультрафиолетовое излучение УФА-1-диапазона (длина волны 340-400 нм) и показали эффективность данного метода . По сравнению с общим диапазоном УФА (320-400 нм), УФА-1-излучение более глубоко проникает в кожу. В отличие от ПУВА-терапии, УФА-1 не требует использования фотосенсибилизаторов, обладает меньшим количеством побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, жжение, зуд, эритема, буллезные высыпания. В доступных литературных источниках сведений о применении дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных псориазом нет.

Целью исследования явилась оценка эффективности терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом с использованием дальней длинноволновой УФА-1-терапии.

Материал и методы

Проведено лечение 70 больных псориазом, из них мужчин 45 (64,3%) и женщин - 25 (35,7%). Основную группу исследуемых, получавших дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию, составили 40 человек, страдавших среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, в возрасте 18-60 лет, без наличия тяжелой соматической или инфекционной патологии. В качестве группы сравнения наблюдали 30 человек, больных псориазом, получавших традиционную терапию в сочетании с PUVA-терапией, сопоставимых с основной группой по возрасту, длительности и форме заболевания. Все пациенты находились в стадии прогрессирования псориатического процесса. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.

Дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию (UVA-1) проводили с использованием фотокабины WaldmannUV-7001K (HerbertWaldmannGmbH&Co, Germany) и ламп F85/100W-TL10R, создающих излучение UVA-1-спектра (ƛ=340-400 нм) и максимумом эмиссии на ƛ=370 нм. Процедуры проводились 5 раз в неделю, начиная с дозы 5 Дж/см², происходило последовательное ее повышение на 1-2 Дж/см² до достижения максимальной разовой дозы облучения 12 Дж/см², при этом курсовая доза не превышала 156 Дж/см².

PUVA-терапия проводилась в универсальной ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7002K (Германия, 2010). Процедуры проводили по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,5 Дж/см 2 с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора оксоралена (ГеротФормацойтика Гмбх, Австрия, рег. № ЛС-00114205 от 19.01.2006). Начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,1-0,5 Дж/см² с последующим повышением дозы на 0,25-0,5 Дж/см² до достижения максимальной дозы облучения 7,5 Дж/см².

Для оценки содержания изучаемых цитокинов - ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-17 и γ-ИНФ в сыворотке крови применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа.

Для исследования использовали готовые диагностические наборы «ИФА-БЕСТ».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med_Stat©» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров.

Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмэна) математические критерии.

Для графического отображения результатов применяли программу «MicrosoftExcelXP™».

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования выявили наличие выраженных изменений концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а также позволили продемонстрировать участие измененного цитокинового профиля в развитии и поддержании иммунологических нарушений при псориазе. Были установлены прямые корреляции характера течения дерматоза сообразно колебаниям уровня исследуемых показателей цитокинового каскада в организме больных псориазом. Данные, свидетельствующие об уровне содержания исследуемых цитокинов до проведения фотолеченияв крови пациентов в зависимости от клинической формы псориаза, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Абсолютные концентрации исследуемых цитокинов в периферической крови, пациентов-участников исследования, пкг/мл

При анализе полученных в ходе исследования данных обращает внимание тот факт, что в группах пациентов с экссудативной и себорейной разновидностью псориаза абсолютные концентрации исследуемых показателей цитокинового профиля превышали значения, полученные в группах с вульгарной и ладонно-подошвенной формой. Вероятно, данное наблюдение позволяет судить о возрастании концентраций исследуемых цитокинов соответственно с утяжелением процессов гиперпролиферации и экссудации.

В результате проведенного фотолечения уровень провоспалительного цитокина - гамма- интерферона - в группах пациентов, страдающих псориазом, составил 56,08±4,88 пкг/мл, у получавших PUVA-терапию, соответственно 53,75±4,16 пкг/мл. Данные о изменении содержания гамма-интерферона в сыворотке крови пациентов, страдающих псориазом, под влиянием различных методов терапии, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Концентрация гамма-интерферона до и после проведения терапии, пкг/мл

p1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

p2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

В результате проведенного лечения, в каждой из групп было установлено статистически достоверное снижение уровня (р<0,05).

С помощью t-критерия Стьюдента мы установили, что разница в снижении концентрации сывороточного гамма-интерферона в периферической крови пациентов-участников исследования, получивших PUVA-терапию и UVA-1-терапию, незначительна (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют об отчетливом позитивном влиянии дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на динамику содержания гамма-интерферона в периферической крови больных псориазом, количественно сравнимым по данному показателю с эффективностью широко используемой в настоящее время фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизирующих препаратов.

После проведения лечения пациентов методами PUVA и UVA-1 зафиксировано статистически достоверное снижение значений концентрации интерлейкина-1бета по сравнению с показателями до начала терапии (р<0,05).

Данные о концентрации ИЛ-1бета до и после лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Уровень концентрации ИЛ-1 бета у пациентов до и после проведения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

Было установлено, что различия показателей IL-1β бета после лечения в основной и контрольной группе пациентов математически не различимы (р>0,05; t=1,003), что в свою очередь говорит о сходном, вполне сравнимом влиянии применения исследуемой и традиционной методик фототерапии псориаза на концентрацию IL-1β в сыворотке крови пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективном терапевтическом влиянии метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1-терапии при повышенном содержании IL-1β в периферическом кровотоке больных псориазом.

Данные об изменении концентрации IL-10 у пациентов разных терапевтических групп представлены в таблице 4. После проведенной PUVA-терапии, у пациентов в контрольной группе пациентов, уровень IL-10 значительно снизился, что статистически достоверно отличалось от концентрации данного цитокина до проведения терапии (р<0,05). В группе исследования UVA-1-терапии среднее значение концентрации IL-10 после проведенного лечения, также достоверно отличалось от первоначальных значений (р<0,05). Отметим, что математически достоверного различия в результатах, полученных после проведения UVA-1-терапии и PUVA-терапии, нами выявлено не было (р>0,05), что позволяет нам констатировать равнозначное влияние данных методов лечения на уровень IL-10 в сыворотке крови пациентов-участников исследования.

Таблица 4.

Концентрация IL -10 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

р1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

р2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

Данные о динамике концентрации IL-17 в процессе проведения исследования представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Концентрация IL -17 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе - после лечения;

р1 - достоверность различий показателей до и после лечения;

р2 - достоверность различий показателей после лечения у обеих групп

Было получено значительное, математически подтвержденное снижение уровня IL-17 в результате использования основного и контрольного методов терапии (р<0,05). Однако, отмечено достоверное различие показателей после лечения в исследуемых группах. Среднее значение концентрации IL-17 в результате проведенной PUVA-терапии составило 2,33±0,17 пкг/мл, и статистически достоверно было ниже абсолютной концентрации изучаемого цитокина, зафиксированной после лечения в группе UVA-1, - 3,22±0,27 пкг/мл (р<0,05).

Выводы:

Дальняя длинноволновая ультрафиолетовая UVA-1 терапия в составе комплексного лечения больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в стадии прогрессирования кожного процесса оказывает выраженное благоприятное влияние на ряд показателей цитокинового профиля страдающих данным дерматозом лиц эквивалентное по эффективности традиционно используемой PUVA-терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В. Псориаз. Современные методы лечения // В кн. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. - СПб.: Изд-во «СОТИС», 1999. - С. 70-134.

2. Молочков В. А., Бадокин В. В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. - 2007. - С. 133-145.

3. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Псориаз // Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. - 2008. - С. 392-406.

4. Авдиенко И. Н., Кубанов А. А. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 3. - С. 61-64.

5. Знаменская Л. Ф., Волнухин В.А., Яковлева С. В. и др. Современные методы терапии больных псориазом //Вестник дерматологии и венерологии. - 2011. - № 1. - С. 11-14.

6. Sobell J. M., Hallas S. J. Systemic therapies for psoriasis: understanding current and newly emerging therapies // SeminCutan. Med. Surg. - 2003. - Vol. 22. - № 3. - P. 187-195.

7. Kapp A. The role of cytokines for the pathogenesis of psoriasis // Hautarzt. - 1993. - Vol. 44. - № 4. - P. 201-207.

8. Beani J. C. Prescription of phototherapy in psoriasis // Rev. Prat. - 2004. - Vol. 54. - № 1. - P. 143-147.

9. Dawe R. S., Cameron H., Yule S., Man I. Randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 148. - № 6. - P. 1094-1204.

С4 - компонент классического пути активации комплемента. Он синтезируется в пече­ни. Определение его уровня важно для диагностики иммунокомплексных заболеваний, при которых он адсорбируется на иммунных комплексах, а количество свободного С4 в крови снижается. Изменения концентрации С4-компонента комплемента при различных заболева­ниях представлены в табл. 7.33.

^ Таблица 7.33. Изменения концентрации (4 при различных заболеваниях

Цитокины

Цитокины - протеины с небольшой молекулярной массой, продуцируемые эукариоти-ческими клетками. К цитокинам относятся интерлейкины, лимфокины, хемокины, факто­ры - стимуляторы клеток, интерфероны, факторы супрессии, факторы некроза опухолей и др. По своей активности цитокины превосходят такие биологически активные вещества, как гистамин, серотонин, гепарин. Цитокины действуют главным образом в зоне их образования в отличие от гормонов, которые транспортируются в любую точку организма. Они не менее активны, чем гормоны, но воздействуют, как правило, на клетки, расположенные рядом (паракринный эффект), или непосредственно на клетку, в которой они образовались (ауто-кринный эффект). Лишь некоторые из них (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей) ока­зывают и общий, отдаленный от места образования цитокина эффект.

Большинство цитокинов и их рецепторы участвуют в иммунорегуляции и гемопоэзе (табл. 7.34). Неотрегулированная экспрессия различных цитокинов выявляется при воспали­тельных заболеваниях, аутоиммунных процессах, гемопоэтических новообразованиях, вклю­чая множественную миелому, и злокачественных новообразованиях. Печень - основной орган, обеспечивающий клиренс циркулирующих цитокинов; ишемия, токсическое повреж­дение печени мешают элиминации цитокинов, приводя к повышению их уровня в крови.

Современные представления о патогенезе сепсиса и других критических состояний (ост­рая печеночная недостаточность, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и др.) основываются на цитокиновой теории [Шляпников С.А. и др., 1997; Hack СЕ. et al., 1992; Lowry S.F. et al., 1993]. Цитокинам отводится ведущая роль в развертывании медиаторного ме­ханизма сепсиса. При сепсисе имеет место неотрегулированная экспрессия различных цито­кинов, поэтому с целью коррекции нарушений функций макрофагов иммуномодуляторами необходимо подходить к оценке нарушений соотношения цитокинов комплексно и анализи­ровать их уровни в динамике. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного вос­палительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-α, IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8.

^ Таблица 7.34. Цитокинзависимые функции моноцитов/макрофагов

Фактор некроза опухолей (TNF-альфа) в сыворотке

^ Содержание TNF-альфа в сыворотке в норме - 0-87 пкг/мл.

Фактор некроза опухолей, или кахектин, представляет собой негликозилированный белок. Название этого белка произошло от его противоопухолевой активности, связанной с геморрагическим некрозом. Фактор некроза опухолей синтезируется активированными макрофагами. Он обладает цитотоксическим действием, иммуномодулирующим и провос-палительным эффектом. Участвует в противовирусном, противоопухолевом и трансплан­тационном иммунитете. TNF-альфа обладает цитостатическим и цитолитическим эффек­том в отношении некоторых опухолей. Уничтожение опухолевых клеток осуществляется TNF-альфа интрацеллюлярно. TNF-альфа стимулирует макрофаги. Повышая защитные возможности организма, он способен вызывать кахексию путем ингибирования липопроте-инлипазы. Может действовать независимо и в соединении со множеством других факто­ров, чтобы повлиять на фенотип и метаболизм клеток любой ткани. Последствия выхода эндогенного TNF-альфа могут быть полезными для больного или, наоборот, угрожающими его жизни. Это зависит от количества, длительности и распределения высвобожденного цитокина.

Основными действиями TNF-альфа являются следующие:

• 
  стимуляция эндотелия и макрофагов на выделение «патологического» NO (оксид
  азота), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики;
• 
  увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграция в ткани при вос­
  палении и повреждении;
• 
  метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;
• 
  увеличение проницаемости самих мембран;
• 
  стимуляция образования эйкосаноидов (простагландины, простациклин, тромбоксан,
  лейкотриены, эпоксиды).

В высокой концентрации TNF-альфа способен повреждать клетки эндотелия и увели­чивать микроваскулярную проницаемость, он вызывает активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и внутрисосудистое микрот-ромбообразование (ДВС-синдром). TNF-альфа увеличивает синтез IL-6 и IL-8, являющих­ся мощными аттрактантами для нейтрофилов . Повышение уровня TNF-альфа у больных сепсисом носит фазный характер. Снижение содержания в крови TNF-альфа при упорной инфекции отражает несостоятельность системы защиты ор­ганизма . У большинства больных сепсисом в начальных стадиях выявляется устойчивое повышение в крови TNF-альфа, 1Ь-1бета, IL-6 [Тимохов В.С и др., 1997; Taveiraq D.A. et al., 1993]. L.C. Casey и соавт. (1993) при исследовании цитокинового профиля у 97 пациентов с септическим синдромом выявили повышение уровня TNF-альфа у 54 %, IL-1 - у 37 %, IL-6 - у 80 %; у 89 % больных выявлен высокий уровень эндоток­сина в плазме. Изменения концентрации фактора некроза опухолей при различных заболе­ваниях представлены в табл. 7.35.

^ Таблица 7.35. Изменения концентрации TNF-альфа при различных заболеваниях

^ Содержание IL-2 в сыворотке в норме - 0,5-2,5 Е/мл.

Интерлейкин-2 - растворимый гликопротеид. Играет центральную роль в регуляции клеточного иммунитета. Вырабатывается активированными СО4 + Т-лимфоцитами, транс­формированными Т- и В-клетками, лейкемическими клетками, лимфоцитарными активиро­ванными киллер-клетками и натуральными киллер-клетками. IL-2 вызывает антигенную пролиферацию всех субпопуляций Т-клеток. Клетки в покое его не продуцируют. Интерлей­кин-2 действует, связываясь с рецептором к интерлейкину-2, который бывает почти ис­ключительно на Т-клетках. IL-2 является фактором роста Т-клеток, которые принимают ак­тивное участие в противоопухолевом, противовирусном и антибактериальном ответах. Он позволяет усилить защиту организма от инфекционных заболеваний путем запуска только тех клеток, которые активны в отношении микроорганизмов и вирусов. IL-2 участвует в раз­витии септического шока, усиливает проницаемость кишечной стенки, способствуя тем самым вовлечению кишечной микрофлоры в септический процесс . По мере прогрессирования сепсиса уровень IL-2 в крови снижается, что требует проведения его коррекции. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание IL-2 в сыво­ротке, представлены в табл. 7.36.

Таблица 7.36. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание IL-2 в сыворотке

^ Содержание IL-6 в сыворотке в норме - 0-33 Е/мл.

Интерлейкин-6 имеет ряд других названий - фактор дифференциации В-клеток, цито-литический дифференцирующий фактор Т-клеток, тромбопоэтин и др. IL-6 продуцируется многими типами лимфоидных и нелимфоидных клеток, он постоянно присутствует или воз­никает в ответ на стимулирование IL-1 и фактором некроза опухолей. Основным источни­ком IL-6 являются стимулированные моноциты, фибробласты и эндотелиальные клетки. После стимуляции его могут вырабатывать также макрофаги, Т- клетки, В-клетки и грануло-циты. IL-6 обнаруживается у человека в сыворотке, цереброспинальной жидкости и мате­ринском молоке. Он играет важную роль в защитных механизмах, включая иммунный ответ, острофазовые реакции и гемопоэз [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1996].

Уровень IL-6 повышается при воспалительных процессах; его определение и монито­ринг является более чувствительным тестом, чем С-реактивный белок, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса. Повышение уровня IL-6 в крови и моче наблюдается у больных с гломерулонефритами. Имеется корреляция между уровнем IL-6 в моче и стадией гломерулонефрита. У больных после трансплантации почки острый пикообразный подъем уровня IL-6 в крови и моче указывает на отторжение почки. Повышенное содержание IL-6 в крови определяется у больных ХПН и при гемодиализе.

Высокие уровни IL-6 в крови отмечаются при болезни Крона, но не при язвенном коли­те, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

При менингитах повышенные значения IL-6 выявляются в цереброспинальной жидкос­ти. Повышенный уровень IL-6 в крови коррелирует с тяжестью множественной миеломы и лейкемии. Подобные изменения концентрации IL-6 в крови отмечаются при аутоиммунных заболеваниях, саркоме Капоши.

Интерлейкин-8 (IL-8) в сыворотке

^ Содержание IL-8 в сыворотке в норме - 146-172 Е/мл.

IL-8 может продуцироваться многими клетками (моноциты, фибробласты, эндотелиаль-ные клетки, синовиоциты, хондроциты, кератиноциты) в ответ на цитокиновые инициато­ры. IL-8 был также выделен из различных опухолевых клеток. Т-лимфоциты реагируют на малые дозы IL-8. IL-8 стимулирует нейтрофилы к направленной миграции. Он также инду­цирует дегрануляцию нейтрофилов [Потапнев М.П., 1996].

При ревматоидном артрите повышается концентрация IL-6 и IL-8 в крови, наиболее высокие цифры отмечаются в период обострения. Цитокины влияют на пролиферацию си­новиальных клеток у больных полиартритом. Повышенный уровень IL-8 в крови является маркером гепатоцеллюлярной карциномы. У больных алкогольным гепатитом уровень IL-8 в крови также повышается. IL-8 играет иммунорегуляторную роль в патогенезе воспалитель­ного процесса при заболеваниях кишечника, поэтому этот цитокин может быть использован в качестве маркера воспалительных заболеваний кишечника. Локальная продукция IL-8 в пораженных клубочках участвует в патогенезе гломерулонефрита. Измерение IL-8 в моче может быть полезным для мониторинга гломерулонефрита. Обострение заболевания сопро­вождается повышением выделения IL-8 с мочой; во время ремиссии, наоборот, его концент­рация снижается. При псориазе уровень IL-8 в крови снижен.

Колониестимулирующий фактор (КСФ) в сыворотке

^ Содержание КСФ в сыворотке в норме - 0-4 пкг/мл.

Колониестимулирующий фактор - пептид, вырабатываемый активированными Т-лим-фоцитами, фибробластами и фагоцитами. Усиливает пролиферацию гранулоцитов и макро­фагов. Применяется для комплексной оценки иммунного статуса больного. Повышение концентрации колониестимулирующего фактора отмечается при гиперактивности иммунной системы при аллергических и аутоаллергических заболеваниях, при активации антитранс­плантационного иммунитета, кризе отторжения донорских органов у реципиентов, при им­мунном ответе на тимусзависимые антигены в остром периоде первичной инфекции.

Фибронектин в плазме

^ Содержание фибронектина в плазме в норме - 200-400 мкг/мл.

Известны две формы фибронектина - тканевая и циркулирующая. Тканевый фибро­нектин обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток, а циркулирующий вы­зывает адгезию материалов, подлежащих уничтожению, к макрофагам, эндотелию и другим клеткам.

Практический опыт многих исследователей в последние годы говорит о том, что фибро­нектин и фибронектинопатия являются надежными критериями сепсиса. Являясь полива­лентным лигандом, фибронектин способен связываться со многими биологически активны­ми макромолекулами различной химической природы - с нативным и денатурированным коллагеном; фибриногеном и фибрином, гепарином, XII фактором свертывания, внутрикле-

точным актином, нативной и денатурированной ДНК, а также большинством грамположи-тельных и некоторыми грамотрицательными бактериями. Фибронектин участвует в регуля­ции клеточной пролиферации, необходим для «узнавания» коллоидов макрофагами, и его содержание в крови может служить показателем функциональной активности РЭС. У боль­ных с септическим процессом выявляется резкое снижение уровня фибронектина в плазме крови. Возможно, что снижение фибронектина связано с тем, что в процессе развития бо­лезни микробные токсины, продукты нарушенного обмена веществ не только способствуют повышенному потреблению фибронектина, но и подавляют его синтез. Нехватка фибронек­тина, согласно классификации С. Solberg (1972), может быть отнесена к иммунодефицитным состояниям, связанным с дефицитом сывороточных опсонинов. Установлено, что чем тяже­лее протекает сепсис, тем значительнее падает уровень плазменного фибронектина.