Аномалии развития носа. Деформации наружного носа, принципы лечения. Дисплазии (деформации) наружного носа. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение Эстетическая форма носа

Целью ринопластики является изменение формы и размера носа, а зачастую и качества носового дыхания пациента. И хотя чаще всего ринопластика выполняется по косметическим показаниям, также она может проводиться для улучшения носового дыхания или исправления врожденных, травматических и других приобретенных дефектов носа.

Выполняя операцию в области наружного носа , всегда следует помнить, что каждый ее этап влияет и на эстетические, и на функциональные результаты. Если при открытой репозиции костей носа при его переломах выполняется лишь изменение положения носовых костей, в ходе ринопластики форма носа также корректируется за счет воздействия на спинку носа (уменьшая или увеличивая длину и/или ширину хрящевых и костных структур) и на его кончик (положение, ориентация, форма).

И хотя изменение формы носа не является «заболеванием» в полном смысле этого слова, чаще всего первичная ринопластика выполняется по поводу одного из следующих состояний: «горб» спинки носа, «крупный» нос, искривленный нос, широкий кончик носа (бульбообразный), избыточная или недостаточная проекция кончика носа. Ринопластика является второй по популярности косметической операцией в области лица; в 2011 году в США было выполнено более 126000 ринопластик.

а) Терминология и определение искривления носа . Описывая положение различных структур наружного носа, следует придерживаться определенных терминов. Направление от глабеллы к кончику носа называется каудальным, в противоположном направлении - цефалическим. Описывая форму кончика носа, используют понятия «проекция» и «ротация». Проекцией называется расстояние, на которое кончик носа выступает от лица.

Под ротацией понимают степень ориентации кончика носа вверх (при виде сбоку, начиная от крыльев носа). Под депроекцией и деротацией подразумевают противоположные состояния. Часто наружный нос можно разделить на трети. Верхняя треть начинается от места соединения носовых костей с лобной костью и продолжается до каудального края носовых костей. Средняя треть продолжается от каудального края носовых костей до переднего септального угла (наиболее дорсальной части каудального отдела перегородки). Нижняя треть представлена кончиком носа.

Существует два подхода к выполнению ринопластики . При эндоназальной ринопластике вся операция выполняется через внутриносовые разрезы. При открытой (наружной) ринопластике разрезы внутри носа сочетаются с разрезом через колумеллу. Остеотомии представляют собой пересечение латеральных или дорсальных костей наружного носа, их выполняют для изменения формы, положения или размеров носовых костей. При открытой репозиции выполняются только лишь остеотомии с последующим возвращением носовых костей в их исходное положение, в то время как при ринопластике происходит целенаправленное придание носу новой формы.

б) Анатомия искривления носа . Кости носа соединяются с носовыми отростками лобных костей сверху, восходящими отростками верхней челюсти с латеральной стороны, и друг с другом - с медиальной. Книзу от носовых костей расположенные парные верхние латеральные хрящи, они имеют трапециевидную форму и соединяются с внутренней поверхностью нижнего (каудального) края носовых костей, заходя на него примерно на 2-3 мм. С латеральных сторон верхние латеральные хрящи соединяются со свободным краем грушевидной апертуры (каудальным отделом костного входа в полость носа). Дорсальная часть перегородки носа распространяется в каудальном направлении продолжается чуть дальше, чем нижний край верхних латеральных хрящей (до переднего перегородочного угла).

Парные нижние латеральные хрящи имеют форму перевернутой буквы V или U. Ширина хряща максимальна в области латеральной ножки, затем она уменьшается в области полукруга промежуточной ножки и далее еще более сужается к медиальной ножке. Самая нижняя часть медиальной ножки несколько изгибается книзу и далее отдает фиброзную перемычку к каудальному отделу перегородки, которая является одним из трех основных механизмов поддержки кончика носа.

Цефалический край латеральной ножки заходит на каудальный край верхнего латерального хряща на расстояние в 1-3 мм; данная область, называемая иначе «зоной спирали», является вторым механизмом поддержки кончика носа. Третьим основным фактором поддержки кончика носа является сила, упругость и сопротивление самих нижних латеральных хрящей.

Форма, положение и ориентация кончика носа в первую очередь зависят от состояния ее поддерживающих механизмов. Нельзя забывать, что анатомия каждого пациента сугубо индивидуальна, и «дополнительный» механизм поддержки у определенных пациентов может быть «основным», и наоборот.

С функциональной точки зрения особенно важной является область внутреннего носового клапана. Внутренний носовой клапан представляет собой поперечное пространство, ограниченное каудальным краем верхнего латерального хряща, перегородкой носа, дном полости носа и нижней носовой раковиной. Эта область оказывает сопротивление вдыхаемому потоку воздуха. Сужение внутреннего носового клапана за счет увеличения нижней носовой раковины, искривленной перегородкой носа, слабостью или западением верхнего латерального хряща и/или каудального края нижнего латерального хряща может стать причиной коллапса или стеноза внутреннего носового клапана.

Основные и дополнительные механизмы поддержки кончика носа :

1. Основные :
Длина и устойчивость нижних латеральных хрящей
Место соединения верхних латеральных хрящей с латеральной ножкой нижних латеральных хрящей
Место прикрепления основания медиальных ножек нижних латеральных хрящей к каудальному краю перегородки носа

2. Дополнительные :
Фиброзная связка, соединяющая купола нижних латеральных хрящей друг с другом (межкупольная связка)
Кожа носа
Хрящевая часть перегородки
Передний септальный угол
Задний септальный угол
Сесамовидные хрящи и фиброзно-жировая ткань крыльев носа

в) Причины искривления носа . Изменения формы носа могут быть врожденными, приобретенными и связанными с индивидуальными особенностями развития; возможно изменение формы любой части и любой зоны носа. Искривление перегородки носа, которое возникло в результате родовой травмы, при отсутствии лечения может привести к нарушению роста всего носа; следовательно, в подобных случаях перегородку необходимо аккуратно вернуть на место. Расщелины верхней губы и расщелины неба сочетаются с весьма характерными нарушениями формирования нижних двух третей носа. В период полового созревания нос начинает расти особенно интенсивно, поэтому в это время небольшие деформации могут стать более выраженными.

Большинство взрослых могут вспомнить хотя бы один случай «серьезной» травмы носа, случившейся в детском возрасте. Во взрослом возрасте травма носа может вести к изменению положения костей носа с их последующим разъединением, а также к перелому перегородки носа с ее смещением. Переломы каудального края носовых костей могут привести к ослаблению места крепления верхних латеральных хрящей с последующим коллапсом внутреннего носового клапана. Поражение перегородки носа в результате травмы, операции, наркотиков (интраназальное употребление кокаина), либо воспалительного/инфекционного процесса (сифилис, гранулематоз Вегенера) может привести к коллапсу спинки носа с последующей дислокацией кончика носа. Неудачная ринопластика также может привести к неудовлетворительному внешнему виду носа.

г) Механизмы искривления носа . Деформированный нос лишен естественных гладких контуров, асимметричен; утеряна его органическая связь с другими структурами лица. Детальное обсуждение эстетического анализа лица выходит за рамки данной статьи, но, как правило, длина носа должна соотноситься с длиной самого лица. Верхняя граница носа должна располагаться на уровне, примерно соответствующем уровню глазничной щели. Его нижняя граница, кончик носа, выступает примерно на 55-60% расстояния от корня носа до латерального края крыла носа. Плавная и ровная линия должна начинаться от верхнемедиального края глаза, проходить вдоль ската носа и заканчиваться, чуть расширяясь, у его крыла. С латеральных сторон крылья носа должны оканчиваться у вертикальной линии, проведенной через медиальный угол глаза. При виде снизу ширина кончика носа должна составлять примерно половину от расстояния от крыла до крыла.

При асимметрии носовых костей , неважно, является ли она истинной асимметрией, либо возникла из-за их асимметричного расположения, верхняя треть носа будет выглядеть отклоненной в сторону. Чрезмерный изгиб средней трети носа может придать носу вид «кривого» даже в том случае, если кости носа расположены симметрично. Причиной этого может быть либо коллапс верхних латеральных хрящей, либо искривление в дорсальном отделе перегородки. При отсутствии «надкончикового углубления» (видимое возвышение цефалического края кончика носа над средней линией, где он слегка выступает над спинкой носа на 1-2 мм) нос кажется более длинным, а горб спинки носа - более выраженным.

При виде спереди , дуги крыльев носа должны напоминать «чайку в полете».

При виде сбоку , край крыла носа должен выступать за линию, разделяющую вход в полость носа пополам, не более, чем на 1-2 мм; увеличение этого расстояния наблюдается при ретракции крыла носа. Соответственно, нижний край входа в полость носа не должен располагаться ниже этой линии больше, чем на 1-2 мм, в противном случае, колумелла будет выглядеть «провисшей». Неровность или припухлость в области кончика носа, может иметь различный внешний вид; чаще всего (но не всегда) она является следствием плохо выполненной ринопластики.

Естественное течение искривления носа . В подавляющем большинстве случаев уже имеющаяся деформация носа никак не прогрессирует. Если же у пациента отмечается постепенное изменение формы носа, отнестись к данному случаю нужно с особым вниманием, т.к. это может свидетельствовать о нарушении структурной целостности и опоры определенных частей носа. Коллапс спинки носа может развиться в результате избыточной резекции перегородки носа с нарушением ее опорной функции, также он может быть следствием прогрессирования перфорации перегородки носа или любого другого выраженного процесса, затрагивающего перегородку. Прогрессивное расширение пирамиды носа наблюдается при наличии растущей опухоли полости носа, либо при выраженном полипозе. В активной фазе розацеа кончик носа становится более широким и выступающим.

Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе­ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре­тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен­тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо­дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Повреждения носа возникают у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис­шествий, при падении во время припадка .

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по­сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча­ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к посттравматическим деформациям носовой перегородки в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно­стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь­ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де­формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа­ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Белоусов разделяет деформации перегородки носа на: 1) деформации среднего и заднего отделов, 2) переднего отдела, З) всего отдела (С- образные и S- образные). Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже­нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо­ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Анатомическое положение, разнообразие дефектов и деформации и стремление людей быть привлекательным считаются одним из основных причин распространенности на носу. Анализ показал, что в отношении способов устранения деформации перегородки носа взгляды весьма разнообразны. В 1757 г. E.Quelmalts опубли­ковал работу, где была описана методика репозиции искривлённой перегородки носа пу­тём ежедневного пальцевого давления, а W.Adams для решения этой проблемы предложил перелом искривлённой перегородки носа с последующим шинированием. Впервые идея резекции деформированной части перегородки носа была реализована в 1882 г. E.F.Ingals , хотя в результате такого вмешательства образовались перфорации в четырёхугольном хряще, методика нашла своих сторонников и несколько позднее была применена R.Kreig (1889) и G.Boeningaus (1890) . F.H.Bosworth выполнял эту операцию с использованием пилы, сохранив слизистую оболочку с одной стороны. Учи­тывая главный недостаток этой операции, C.Watson разработал методику септопла- стики с сохранением слизистой оболочки. M.J.Asch , в свою очередь, предложил ме­тод модификации перегородки хряща. Ряд известных ринологов XIX столетия, среди которых можно назвать имена J.O.Roe, Gleason, Douglas, также использовали разнообраз­ные методы исправления перегородки носа. В начале XX века O.T.Freer (1902) и G.Killian (1904) независимо друг от друга разработали метод подслизистой резекции, принцип которого заключался в удалении части перегородки, вызывающей обструкцию. При этом авторы рекомендовали сохранить каудальную подпорку спинки носа в ви­де 1 см хрящевой перегородки. Данная операция широко известна как классическая ме­тодика подслизистой резекции перегородки носа. Мы разделяем мнение А.С.Лопатина относительно того, что, несмотря на существенные недостатки этой методики, такие как: необходимость удаления значительной части костно-хрящевого остова; невозможность выполнения коррекции деформаций каудального конца; ограничения доступа к премаксиллярной области и к носовой ости; недоступность области западения носового клапана, а также возможные осложнения и нежелательные последствия этой операции по типу перфорации; атрофии слизистой оболочки; водянистые выделения из носа; вибрации ригидной, лишённой своей опоры перегородки; присасывание перегородки, затрудняющее носовое дыхание, седловидная деформация спинки; ретракция колумеллы; изменение формы кончика носа; описанные специалистами, в боль­шинстве оториноларингологических подслизистая резекция искривленной части перегородочного хряща выполняется шаблонно и неоправданно часто. Однако в пласти­ческой хирургии принято выполнять ринопластику, септопластику с сохранением целостности перего­родочного хряща, имеющего следующие важные функции: поддержка спинки носа; регу­ляция носового дыхания; фиксация слизистой оболочки носовых ходов. Если иссечение небольшого участка при сегментарном искривлении хряща перегородки считается без­обидным вмешательством, то резекция большого его участка неизбежно ведёт к западению спинки носа. В этом случае, избавляясь от одной проблемы, пациенты приобретают другую, не менее важную, проблему — эстетически неприемлемую форму носа.

Ряд авторов в поиске более совершенных методик предложили альтернативные методы коррекции искривлённой перегородки носа с сохранением остова перегородки. К примеру, метод дисков, метод вращающей двери, резекция по­лосок хряща, метод перекрёстных насечек (cross-hatching), сня­тие стружки (shaving), метод свободной обработки, аутореимплантация хряща и другие методы ринопластики. Преимущество и недос­татки этих операций не раз опубликованы в специальной литературе и хорошо зна­комы практикующим , занимающимся проблемами хирургии носа. Mourice Cottle предложил максиллярно-премаксиллярный доступ с сохранением слизистой оболоч­ки. Автор акцентирует, что его методика лишена недостатков классической подслизистой резекции перегородки носа и, следовательно, нашла своих сторонников, особенно среди . Однако среди специалистов ЛОР-отделений лишь единичные владеют техникой выполнения операции Cottle, а в целом же метод расценивают труд­ным и практически недоступным для освоения.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки усовершенствова­ла технику выполнения этих операций с использованием эндоскопического оборудова­ния. Другим новшеством в ринологии является разработанный в 1995-1998 гг. в России под руководством В.М.Свистушкина, метод коррекции перегородки носа, не требующий анестезии и хирургического вмешательства, при котором путём лазерного излучения равномерно хрящ нагревается до определённой температуры и в результате становится эластичным как пластилин, что позволяет придать ему нужную форму при помощи паль­цев. Однако термопластика четырёхугольного хряща оказалась неэффективной при осложнённом, выраженном искривлении перегородки носа. Последние методы не нашли пока широкого повсеместного применения из-за дороговизны необходимого оборудова­ния и неудобства обучения специалистов.

За последние 15 лет на территории СНГ значительно увеличилось количество ринопластик при врождённых и посттравматических деформациях носа. Если раньше ринопластику выполняли в основном и лишь по пово­ду грубых посттравматических деформаций перегородки и спинки носа, то сегодня это стало одним из главных направлений деятельности пластических хирургов.

Многолетний опыт свидетельствует о многообразии оперативных подходов при ринопластике, ко­торые описаны в сотнях публикаций, где на­ряду с достижениями прослеживается ряд спорных вопросов. Так, мнения учёных разно­речивы относительно методов ринопластики. На сегодняшний день существуют закры­тые и открытые методы ринопластики. Закрытые методы ринопластики выполняются с применением эндоназальных разрезов. При открытых методах ринопластики эндоназальные разрезы сочетаются с разрезами на коже колумеллы или дольки кончика носа. Так, предложены самые разнообразные схемы разрезов, то есть каждый из специалистов по ринохирургии попытался внести свой штрих, ибо успех ринопластики, прежде всего, за­висит от оптимально удобного разреза, который позволит выполнить намеченный объём операции. Каждый из методов ринопластики имеет как преимущества, так и недостатки. Оценка закрытых методов ринопластики определила единственное их преимущество — это образование после них незаметных рубцов, но при этом довольно существенные их недостатки: ограниченное поле действия; изменение ноздрей; разрушение сращений ме­жду верхними и нижними боковыми хрящами; асимметрия кончика носа в области купо­лов и медиальных ножек; пересечение фиброзных сращений и расслабление опорного аппарата кончика носа. К тому же, эндоназальные разрезы повторяют направление лате­ральной ножки большого хряща крыла, вследствие чего не обеспечивают достаточную мобилизацию кожного лоскута и широкий обзор к структурам носа.

Преимуществами открытой ринопластики являются: широкий обзор структур но­са; возможность резекции костной и хрящевой ткани под контролем зрения; возможность применения более консервативной хирургической техники; сохранение опорных струк­тур носа; выделение тканей в бессосудистом слое; симметричное наложение фиксирую­щих швов; укрепление кончика носа и кожной перегородки; самый высокий уровень точ­ности; максимальная предсказуемость результатов и их высокое качество. Открытый ме­тод ринопластики не удовлетворяет специалистов и пациентов лишь следующими недос­татками: заметный наружный рубец; выраженный послеоперационный отёк тканей; большая затрата времени на выполнение вмешательства; возможность возникновения гематомы и некрозов кожи; отсекается медиальная ножка крыльного хряща — нефизиоло­гичный. Проанализировав разновидности открытых разрезов при ринопластике можно заметить, что разре­зы по Potter расположены слишком низко из-за чего нарушается кровоснабжение колумеллярного лоскута с возможным возникновением некрозов кожи, а линии поперечных разрезов по Rethi проходят слишком высоко, то есть на дольке, что приводит к фор­мированию заметного наружного рубца на кончике носа. Вертикальное направление раз­резов на колумелле, то есть перпендикулярно направлению естественных складок кожи, а также порой совмещаемый этот разрез с разрезом птичкой, образует види­мый рубец. Следовательно, вышеперечисленные недостатки открытых методов ринопла­стики, на наш взгляд, связаны с неотточенной техникой выполнения ринопластики и не­совершенной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде, но в целом от­крытый метод является методом выбора. К такому мнению в последние годы пришли от­дельные российские и латиноамериканские специалисты. Так, А.Е.Белоусов считает, что первые 100 ринопластик хирург должен выполнить открытым доступом, дабы при­выкнуть к высокой точности реализации плана операции.

Также важным моментом в ринопластике является определение показаний к опе­рации и объёма вмешательства в зависимости от преследуемой планируемой операцией цели. Следует признать, что учёные, в стремлении улучшить методы хирургического вмешательства, уделяют мало внимания разработке объективных критериев оценки фор­мы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследо­ваний в этой области явно недостаточно. Большинство специалистов для решения этих задач используют классический метод определения функции носа- риноманометрию и акустическую ринометрию, а для изучения топографии структур носа — рентгенографию средней зоны лица. С технологическими достижениями современной компьютерной нау­ки в публикациях появились сообщения относительно использования томограмм и ли­нейных зонограмм. Авторы, акцентируя внимание на использовании инновационных ме­тодик обследования, оценивают компьютерную томографию как один из самых инфор­мативных дополнительных методов исследования. Весьма интересными являются работы К.Б.Липского с соавт., которые рутинно проводили спиральную компьютер­ную томографию лицевого скелета у 30 пациентов, обратившихся для выполнения рино­пластики. Изучив результаты исследования в 17 (56.7%) случаях, авторы обнаружили функционально значимое искривление перегородки носа различной степени и при­шли к заключению, что проведение компьютерной томографии носа пациентам, обра­тившимся по эстетическим показаниям и имеющим при этом затруднение дыхания, явля­ется крайне необходимым и уместным. В ходе изучения этих работ выяснилось, что ана­лиз полученных результатов этих исследований не достаточно освещён и нет сравни­тельных результатов исследований после операции. В доступной нами литературе мы не нашли сообщений, где были бы определены значения компьютерной томографии в диаг­ностике и в лечении посттравматических деформаций носа.

М.И.Махмудназаров и А.С.Лопатин отмечают, что: «посттравматические де­формации носа нередко сочетаются с такими патологиями внутриносовых структур, как хронические риниты, синуситы и полипозные риносинуситы, ввиду чего операции по улучшению внешней формы носа должны сочетаться с внутриносовыми вмешательства­ми и применением адекватной местной терапии». На наш взгляд, улучшить внешнюю форму носа при посттравматических деформациях носа невозможно без внутриносового вмешательства. Что же касается воспалительных патологий, то они должны быть вылече­ны к моменту выполнения операции путём использования адекватной местной терапии, так как их наличие есть противопоказанием к выполнению хирургического вмеша­тельства. На тесную взаимосвязь этих двух функций носа обращает внимание А.Е.Белоусов и предлагает выполнять пластику носа с учётом единства его эстетической и дыхательной функций.

В ринопластике мало внимания уделяется особенностям послеоперационного ве­дения пациентов, нет единого подхода в выборе материала для тампонирования и кон­кретных указаний относительно срока тампонады полостей носа, иммобилизации кост­ных фрагментов, наружной повязки. На сегодняшний день предложены различные моди­фикации техники тампонады носа и фиксации перегородки носа после вмешательства на ней с использованием таких разнообразных материалов, как: полоски тефлона, фольги, резины, целуллоида, марли и т.д. . Такой перечень разрообразных материалов объясняется тем, что тампонирование полостей носа вызывает раздражение, инфицирование околоносовых пазух, изъязвление и слизистой оболочки, с на­рушением выработки ею мукоцилиарной слизи, вследствие чего одни авторы рекомен­дуют удалять тампоны через 24 ч, а ксеноматериалы через неделю. Другие оставляют марлевые тампоны в носовых полостях на 3-5 суток. Предлагается вместо тампонады носа использовать биологический тканевой клей. Однако, по нашему мнению, тампонирование в течение лишь одних суток является недостаточным, так как после удаления тампонов может легко произойти девиация ещё несросшихся мобилизо­ванных хрящей и костных отломков. Использование же алло- и ксеноматериалов для этой цели является нецелесообразным ввиду их чужеродности и нестабильной внутриносовой фиксации перегородки.

Что касается внешней иммобилизации оперированного носа, разнообразие форм и материалов, используемых в качестве наружных фиксирующих повязок, ничуть не усту­пают внутренним. Так, А.В.Брофман предложил лейкопластырно-валиковые пеллоты и налобные повязки, которые не нашли широкого применения из-за невозможности мо­делирования и слабой фиксации ими тканей. Затем появились в практике повязки с вмон­тированными жесткими пластинами, оказавшиеся не совсем удобными ввиду отсутствия рельефной формы. Также в разные годы были разработаны коллодиевые повязки, шина из плексигласа, корригирующие негативные маски, повязка из силиконовой резины, ар­мированная корригирующая пластмассовая шина. Эти повязки вследствие тру­доемкого изготовления, дороговизны не получили достаточного распространения. Кроме того, на наш взгляд, является не корректным изготовление наружных фиксирующих по­вязок до операции, так как невозможно ни компьютерным, ни гипсовым моделированием заранее предугадать или планировать каким будет нос. В этом плане оригинальным пред­ложением явилось использование гипсовой повязки, предложенной Н.М. Арбузовым, видоизменённой в последующем А.Е.Кицера и А.А.Борисовым. Сторонники пластмассовых и резиновых шин не поддерживают использования гипсовой повязки в связи с плохой её фиксацией на лице, что, на наш взгляд, является ошибочным. Можно утверждать, что проблема в данном случае заключается не в самом гипсе, а в форме маски, которую следует лишь правильно смоделировать. Представлен­ные данные свидетельствуют о том, что у каждого ринолога своя тактика и личный под­ход к данному вопросу, что является серьёзным пробелом в ринохирургии, где особенно следует придерживаться чёткой последовательности действий и строго соблюдать еди­ные правила послеоперационного ведения.

Что касается осложнений в ринологии, то большинство авторов операции на пе­регородке носа расценивают как относительно безопасное вмешательство, но в то же время приводят описания различных осложнений местного и общего характера. Среди осложнений местного характера различают: интраоперационные (кровотечения, разрывы слизистой оболочки, травмирование ситовидной пластинки, перфорация передней стенки клиновидной пазухи), ближайшие послеоперационные и нежелательные последствия (нарушение обоняния, аносмия, дегенеративные изменения слизистой, вторичная деформация, затруднения носового дыхания, свист при дыхании, носовые кровотечения и ) . В литературе приводится описание случаев коллаптоидного состояния, остановки сердца, внезапной слепоты, паралича глазодвигательных мышц, синдрома токсического шока, лим­фаденита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, субарахноидального кровоизлияния, менингита, субдурального абсцесса и абсцесса мозга как результат генерализации инфекции и рефлекторных воздействий при ринопластикі А.О Гюсан с соавт. спра­ведливо отмечают, что все перечисленные осложнения так или иначе связаны с действи­ем врачей, ввиду просчётов при проведении ринопластик. Особое место в плане возмож­ных осложнений занимают ошибки при резекции костной и хрящевой частей спинки но­са. Как известно, при резекции хрящевой части спинки носа, носовые ходы через откры­тую слизистую оболочку в данной зоне сообщаются с тканями, формирующими форму носа, в результате, помимо транслокации инфекции, происходит и обильное кровотече­ние из слизистой, что мешает дальнейшей работе хирурга. Это, а также развитие синдро­ма «открытой крыши» многие специалисты считают неизбежным результатом необходи­мых этапов ринопластики и предлагают несколько методов коррекции этих осложнений, в основе которых лежат наложение швов на слизистую, остеотомия лобного отростка, использование хрящевых трансплантатов. Мы не встречали методов предупреждения этих нежелательных последствий, применение которых могло бы значительно облегчить выполнение риносептопластики и обеспечить эстетичный вид носа. Следует также отме­тить, что большое количество публикаций, посвящённых аспектам ринопластики, свиде­тельствует о нерешённости вышеперечисленных проблем. В сообщениях, как правило, упоминается о возможности возникновения таких осложнений, но весьма редко приво­дится частота их встречаемости или же их процент к общему числу оперированных боль­ных не полностью раскрывается. На наш взгляд, причины ошибок и осложнений при ри- носептопластике прежде всего следует искать в отсутствии комплексного подхода, а это адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных. Как правило, во всём мире эстетические и восстановительные операции на носу проводят на коммерческой основе. Несмотря на то, что во многих странах риносептопластика счита­ется одной из самых дорогих операций, реальные расходы на пациентах значительно эко­номятся или в стремлении угодить пациентам врачи поддаются их уговорам. Например, известно, что пациенты больше всего боятся общего наркоза, ссылаясь на возможные по­следствия, в результате выбирают местную анестезию. К тому же зачастую пациенты, чтобы скрыть факт проведения операции и сократить больничные расходы, не хотят ос­таваться длительно в стационаре, вследствие чего спустя несколько часов после операции или на следующие сутки выписываются на амбулаторное долечивание. Такой подход вполне устраивает начинающих, малоопытных врачей частных клиник. Но если проана­лизировать последствия таких решений, то становится очевидным, что осложнения и по­лученные результаты в итоге могут вызвать немало психических расстройств и экономи­ческих затрат как пациенту, так и врачу. Такого же мнения придерживаются известные российские учёные, утверждая, что ринопластика не должна быть данью моде или материальной заинтересованности и должна базироваться на широкой, многолетней под­готовке врачей.

Таким образом, изучив работы, посвящённые операциям на носу, нами прослеже­ны некоторые неясности в технике выполнения ринопластики, профилактике разви­тия осложнений и ведения больных в послеоперационном периоде.

Нос является наиболее частым объектом пластических и восстановительных опе-ративных вмешательств (в большинстве случаев ринопластики) с целью исправлений и изменений его врождённых и приобре-тённых деформаций. Приобретённые деформации носа, прежде всего, связаны с цен-тральным местоположением и выстоянием его над уровнем окружающих тканей, в связи с чем травмы носа в большинстве случаев оказываются наиболее тяжёлыми и их прихо-дится наблюдать относительно чаще, чем травмы других частей лица. При закрытых травмах наблюдаются переломы и смещения скелета носа. Деформация наружного носа возникает у 80% населения Земного шара по самым разнообразным причинам: родовая травма, на производственных работах, во время спортивных игр, в результате транспортных проис-шествий, при падении во время припадка эпилепсии и т.д.

В клинической практике наиболее часто встречаются боковые смещения носа (риносколиоз). Другим видом по-сттравматических деформаций наружного носа является ринокифоз, при котором отмеча-ется образование горба. Лечение этих заболеваний — ринопластика.

Нередко застарелые переломы носа приводят к деформации перегородки носа в результате утолщения и смещения реже костной и чаще хрящевой её частей, а также к искривлению внешней формы носа относительно срединной линии. Искривления костного отдела перегородки бывают в виде одностороннего горба, одно-стороннего вдавливания ската, двустороннего искривления скатов и искривления корня носа. К искривлению хрящевого отдела перегородки приводит смещение четырёхуголь-ного хряща относительно передней носовой кости верхней челюсти. Так, Г.С.Протасевич отмечает три степени выраженности деформации перегородки носа, а Mladina в своей классификации приводит семь типов деформации. А.С.Лопатин, справедливо считая их классификации недостаточно удобными и точными, выделяет пять видов де-формаций перегородки носа, при этом подчёркивает, что посттравматические деформа-ции перегороди носа в виду причудливой формы сращения многооскольчатых переломов с острыми углами и линиями излома не укладываются для систематизации в описанные им виды.

Деформации перегородки носа разделяются на:

1) деформации среднего и заднего отделов,

2) переднего отдела,

З) всего отдела (С- образные и S- образные).

Седловидная деформация носа - деформация наружного носа с наличием впадины в средней части спинки; наблюдается при недоразвитии или разрушении (например, при сифилисе) хрящей носа или носовых костей.

Утолщения перегородки носа выражаются в образовании шипов и гребней, обычно в месте соединения хряща с верхним краем сошника. Иногда они образуются в переднем, а иногда — в заднем отделах перегородки носа, но чаще — на всём её протяже-нии, суживая или перекрывая полностью носовые ходы, затрудняют дыхание через нос.

Установлено, что деформации носа и внутриносовых структур, в первую очередь, приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, нарушению основных его функций — дыхательной и обонятельной. Обоняние влияет на поведение, память и эмо-ции, на многие автономные функции нервной системы, не контролирующиеся сознанием.

Приобретенная деформация наружного носа (М95.0) — это нарушение структуры, формы носа приобретенного характера. Она поражает костную/хрящевую/мягкие ткани носа.

Выделяют:

1. Деформации, развивающиеся в результате утраты части тканей пирамиды носа вследствие травмы, заболеваний, что приводит к рубцовой деформации (сифилис, туберкулез, лепра, волчанка).

2. Деформации, которые возникают вследствие нарушения морфогенеза пирамиды носа, приводящего к деформациям костного, хрящевого скелета.

• гиперпластические: обусловлены увеличением размера носа за счет костной ткани в сагиттальной («горбатый» нос), фронтальной плоскостях (широкий нос), чрезмерным развитием хрящей носа в длину (длинный нос), в ширину (толстый нос);
• гипопластические: седловидный нос, недоразвитие хрящей крыльев носа, их укорочение, полный провал носа, короткий нос;

• пороки развития костно-хрящевого каркаса носа со смещением во фронтальной плоскости (кривоносость, изменение формы ноздрей).
• деформации носа, развивающиеся после травмы, деструктивного заболевания, при этом нет утраты мягких тканей носа, а имеется значительное изменение формы пирамиды носа, вследствие повреждения костно-хрящевого каркаса.

Клиническая картина

Основными жалобами, которые предъявляют пациенты, являются: изменение формы носа, затруднение носового дыхания разной степени выраженности.

Диагностика приобретенной деформации наружного носа

• Консультация врача-оториноларинголога.
• Рентгенография, КТ, МСКТ.

Дифференциальный диагноз:

• Врожденные пороки развития носа.
• Деформация наружного носа при полипах.
• Деформация наружного носа при туберкулезе, сифилисе, лепре, волчанке носа.

Лечение приобретенной деформации наружного носа

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Лечение хирургическое (риносептопластика, ринопластика).

Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или перело­мом носовых костей (рис. 2.34).

В клинической практике используют классификацию наруж­ных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А.А. Борисов (1993).

Риносколиоз - боковое смещение носа.

Ринокифоз - деформация носа с образованием горба.

Ринолордоз - западение спинки носа (седловидный нос).

Платириния - приплюснутый нос.

Брахириния - чрезмерно широкий нос.

Лепториния - чрезмерно узкий (тонкий) нос.

Моллериния - мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.

Гипогенезия - недоразвития (срединная расщелина полости носа, боковая расщелина, аплазия половин, аплазия наружного носа). 4

Персистенция - сохранено эмбрионального образования (дермоидные кисты -> нагноение -> свищ). –Атрезияхоан. Клиническая картина зависит от степени недоразвития. Деформация наружного носа Врожденная2.Приобретенная (травматического генеза):- риносколиоз ринокифоз ринолордоз (седловидный)

« платириния (приплюснутый)-брахириния (широкий)-лепториния (узкий) моллириния (деформированный, мягкий нос). Показания к пластическому вмешательству - желание пациента.Искривление" носовой перегородки - отклонение носовой перегородки или отдельных ее частей от. средней линии. При незначительном искривлении медицинские показания для оперативного вмешательства отсутствуют. При выраженном искривлении больной подлежит операции -резекции перегородки.

7. Травмы носа и околоносовых пазух у детей. Возможные осложнения.

Травмы носа и околоносовых пазух относятся к наиболее час­тым повреждениям не только ЛОР-органов, но и всего тела. Это обусловлено местоположением носа и тем, что он выступает над поверхностью лицевого скелета. Различают травмы воен­ного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.), а также возникшие во время припадка (например, эпилепсии).

В зависимости от силы действия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения трав­мы носа могут быть открытыми - с повреждением кожного покрова или закрытыми - без повреждения кожного покрова.

Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, ску­ловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги-фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление гла­зодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся пони­жением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз).

Открытые переломы могут быть проникающими или не проникающими в полость носа, что определяют при ощупы­вании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с пос­ледующими носовыми кровотечениями, инфицированием по­лости носа и околоносовых пазух, образованием гематом пере­городки носа с абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызвать по­вреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся наза­льной ликвореей.

Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перело­му передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канада лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.

Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровожда­ются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлени­ем подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и кре­питации, которые могут распространяться на лоб и шею. При повреждении передней решетчатой артерии может быть опас­ное кровотечение в ткани глазницы.

Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яб­лока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной кости - по существу это перелом ос­нования черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием по­сттравматической аневризмы, требующей вмешательства ней­рохирурга.

При переломе Лефора I типа -

линия перелома проходит вдоль дна верхнечелюстных пазух около соедине­ния с небной костью и идет назад вдоль бугорка верхней челюсти, с переходом на пластинки крыловидного отростка (поперечный перелом верхней челюсти). Перелом Лефора II - линия перелома проходит поперек носо-лобной шовной линии вниз по медиальной стенке глаз­ницы (бумажная пластика решетчатой

кости), поперек дна глазницы, около подглазничного канала и вокруг скулы к пластинкам крыловидного отростка. Из-за треугольного внешнего вида, его назы­вают пирамидальным переломом.

Перелом Лефора III -линия перелома проходит поперек корня носа, с пе­реходом поперек соединительного шва лобной и решетчатой костей над глаз­ницей, касаясь до лобно-скулового соединительного шва, далее постигает через основание скулы и пересекает височную ямку к крыловидно-верхнечелюстной ямке. Перелом пластинок крыловидного отростка обычно происходит у основа­ния черепа. Его также называют черепно-лицевое расхождение или полным от­рывом в/челюсти.

Характерным признаком перелома Лефора является подвижное небо. Врач кладет одну руку на лоб пациента, а другой рукой пытается сдвинуть небо и верхние зубы. Наличие подвижности неба, свидетельствует о имеющемся одно­го из видов перелома Лефора. Кроме того, на перелом Лефора указывают часто отек лица, экхимозы и нарушение прикуса. У этих пациентов также могут быть, носовые кровотечения, смещение или подвижность лицевого скелета на месте перелома, удлинение или сжатие середины лица и признаки ликвореи.

Методика репозиции костей носа (вправления) при переломах.

Производится поверхностная аппликационная анестезия 2% раствором дикаина, затем инфильтрационная анестезия раствором ультракаина, у детей -1% р-ром дикаина или общий наркоз. При наличии гематомы носовой перего­родки, перед репозицией костных отломков, скопившаяся под слизистой и над­хрящницей кровь удаляется с помощью пункции. Ладонь правой руки врач кла­дёт на лоб больного, большим пальцем производит давление на искривлённую часть наружного носа. При вдавленных переломах отломки приподнимаются с помощью элеватора Ю.Н. ВОЛКОВА, введенного в полость носа. Фиксация осуществляется с помощью Х-образной лейкопластырной повязки, производит­ся передняя тампонада носа.

Противопоказаниями для репозиции носа являются:

1) травматический шок;

2) тяжёлая черепно-мозговая травма;

3) профузное носовое кровотечение;

4) ликворея.

После репозиции необходим рентген контроль.